O plano de saúde pode ter dois tipos de reajuste: o anual, que corrige a mensalidade uma vez por ano no aniversário do contrato, e o por faixa etária, aplicado quando o beneficiário muda de faixa de idade. Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual tem teto definido pela ANS; nos coletivos, é negociado entre a operadora e a empresa contratante.
Quais são os tipos de reajuste do plano de saúde?
| Tipo | Quando acontece | Quem define |
|---|---|---|
| Anual, plano individual ou familiar | Uma vez por ano, no aniversário do contrato | Teto fixado pela ANS (RN 441/2018) |
| Anual, plano coletivo com 30 beneficiários ou mais | Uma vez por ano, no aniversário do contrato | Negociação entre operadora e pessoa jurídica |
| Anual, plano coletivo com menos de 30 beneficiários | Uma vez por ano | Percentual único do agrupamento de contratos da operadora (RN 309/2012) |
| Por faixa etária | Na mudança de faixa de idade | Percentuais previstos em contrato, dentro dos limites da RN 63/2003 |
Como funciona o reajuste anual dos planos individuais?
Nos planos individuais e familiares, a ANS divulga todo ano o percentual máximo que as operadoras podem aplicar. Desde a RN 441/2018, o cálculo combina o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA), com peso de 80%, e o IPCA sem o item plano de saúde, com peso de 20%. O IVDA considera a variação das despesas assistenciais das operadoras, descontado um fator de ganho de eficiência. O índice vale para os aniversários de maio a abril do ano seguinte e é publicado no portal da ANS.
Como funciona o reajuste dos planos coletivos?
Nos planos coletivos empresariais e por adesão, o reajuste anual é negociado entre a operadora e a empresa, entidade ou administradora contratante, com base na sinistralidade e nos custos do contrato. Ele também é aplicado uma vez a cada 12 meses e precisa ser comunicado à ANS.
Para contratos com menos de 30 beneficiários, a RN 309/2012 obriga a operadora a reunir esses contratos em um agrupamento (o chamado pool de risco) e aplicar o mesmo percentual a todos. Assim, uma pequena empresa não recebe um reajuste muito alto só porque teve poucos casos de alto custo.
Como funciona o reajuste por faixa etária?
Para contratos firmados a partir de 2004, a RN 63/2003 define dez faixas etárias, a última a partir dos 59 anos. As regras são duas:
- o valor da última faixa não pode ser mais de seis vezes o da primeira;
- a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixa não pode ser maior que a variação acumulada entre a 1ª e a 7ª.
Além disso, o Estatuto da Pessoa Idosa (Lei 10.741/2003) proíbe reajuste por mudança de idade a partir dos 60 anos. Os percentuais de cada faixa precisam estar escritos no contrato.
O que o reajuste exige do atendimento da operadora?
O reajuste é um dos principais motivos de contato e de reclamação no SAC. Quando o beneficiário recebe o boleto com novo valor sem entender a regra, a dúvida vira reclamação e, muitas vezes, NIP. Por isso, a operadora precisa de:
- Comunicação antecipada do percentual e da regra aplicada, no boleto e nos canais digitais.
- Roteiro de atendimento que explique a diferença entre reajuste anual e por faixa etária.
- Resposta no prazo: dúvidas sobre mensalidade e reajuste são demandas não assistenciais, com prazo de até 7 dias úteis pela RN 623/2024 da ANS.
- Retenção: oferta de plano compatível antes do cancelamento, sem pressão.
Nas operações que atendemos, o mês do aniversário dos contratos é o de maior volume de ligações sobre mensalidade. Por isso, a central precisa estar dimensionada para esse pico. A Estrutura Dinâmica opera centrais de relacionamento para operadoras com contratação por volume e SLA; conheça a central de relacionamento para planos de saúde.
Perguntas frequentes
Quem define o reajuste do plano de saúde individual?
A ANS. Todo ano a agência divulga o percentual máximo de reajuste dos planos individuais e familiares, calculado pela metodologia da RN 441/2018, que combina a variação das despesas assistenciais (80%) e o IPCA sem o item plano de saúde (20%). A operadora pode aplicar até esse teto, no aniversário do contrato.
O reajuste do plano coletivo tem limite da ANS?
Não há teto fixado pela ANS para os coletivos. O percentual é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante e precisa ser comunicado à agência. Nos contratos com menos de 30 beneficiários, a operadora aplica um percentual único ao agrupamento de contratos, como determina a RN 309/2012.
Plano de saúde pode aumentar por idade depois dos 60 anos?
Não. O Estatuto da Pessoa Idosa proíbe reajuste por mudança de faixa etária a partir dos 60 anos. Para contratos firmados a partir de 2004, a última faixa começa aos 59 anos, e o reajuste anual continua valendo normalmente depois dessa idade.
Quantas vezes por ano o plano pode ser reajustado?
O reajuste anual ocorre uma vez a cada 12 meses, no aniversário do contrato. O reajuste por faixa etária acontece quando o beneficiário muda de faixa e pode cair em outro mês. Por isso, em alguns anos, o beneficiário pode ter os dois reajustes em momentos diferentes.
Como a operadora reduz reclamações sobre reajuste?
Com comunicação clara antes da cobrança, um roteiro de atendimento que explique a regra aplicada e respostas dentro do prazo da RN 623. Também ajuda dimensionar a central para o pico de ligações no mês de aniversário dos contratos e acompanhar as reclamações por motivo.
Conclusão
O reajuste do plano de saúde pode ser anual ou por faixa etária. Nos individuais, o teto é da ANS; nos coletivos, o percentual é negociado, com agrupamento obrigatório abaixo de 30 vidas. Em resumo, a regra é técnica e precisa chegar ao beneficiário de forma simples. O próximo passo para a operadora é revisar a comunicação e o roteiro do SAC antes do próximo ciclo de aniversários.
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