O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a lista de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, hoje regulada pela RN 465/2021 e atualizada continuamente. Desde a Lei 14.454/2022, ele é a referência básica, mas tratamentos fora da lista podem ter cobertura quando atendem aos critérios da lei. As carências máximas são definidas pela Lei 9.656/1998.

O que é o Rol de Procedimentos da ANS?

O Rol é a lista de consultas, exames, terapias, cirurgias e outros procedimentos que os planos de saúde regulamentados devem cobrir, conforme a segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar, obstétrica, odontológica). A norma que o estabelece é a RN 465/2021, e a ANS inclui novas tecnologias ao longo do ano por meio de resoluções específicas.

O Rol é taxativo ou exemplificativo?

Desde a Lei 14.454/2022, o Rol é a referência básica de cobertura, e um tratamento fora da lista pode ser coberto quando prescrito por médico ou dentista e houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, ou recomendação de órgãos técnicos como a Conitec ou de entidade internacional de avaliação de tecnologias em saúde. Na prática, cada caso fora do Rol exige análise técnica e resposta fundamentada ao beneficiário.

Como funciona a cobertura para TEA?

Desde a RN 469/2021, não há limite de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Em 2022, a ANS ampliou a regra para os transtornos globais do desenvolvimento e passou a exigir cobertura do método ou técnica indicado pelo médico assistente. Para a operadora, isso aumentou o volume de agendamentos de terapias e a demanda por rede especializada.

Quais são as carências máximas do plano de saúde?

A operadora pode oferecer carências menores que esses limites, mas nunca maiores. Veja também cobertura parcial temporária (CPT) e como manter carências na portabilidade.

O que a cobertura exige do atendimento da operadora?

Dúvidas sobre cobertura e negativas estão entre os principais motivos de reclamação na ANS. Por isso, a operadora precisa de:

• Resposta no prazo da RN 623/2024 da ANS: até 5 dias úteis nas solicitações assistenciais comuns e imediata em urgência e emergência.
• Negativa fundamentada, em linguagem clara, com a informação sobre a reanálise pela ouvidoria.
• Central de agendamento preparada para o volume de terapias, especialmente de TEA. Conheça a central de agendamento para operadoras.
• Busca de rede dentro dos prazos da RN 566, para que a cobertura vire atendimento de fato.

Perguntas frequentes

O plano de saúde é obrigado a cobrir procedimento fora do Rol?

Pode ser. Pela Lei 14.454/2022, um tratamento fora do Rol deve ser coberto quando prescrito por médico ou dentista e houver comprovação de eficácia baseada em evidências, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. Cada caso exige análise técnica e resposta fundamentada.

Qual norma define o Rol da ANS?

A RN 465/2021 estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente. A ANS atualiza a lista ao longo do ano por meio de novas resoluções, incluindo tecnologias avaliadas no processo de atualização. A versão consolidada fica disponível no portal da ANS.

Existe limite de sessões de terapia para TEA?

Não. Desde a RN 469/2021, as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para beneficiários com TEA não têm limite. Em 2022, a regra foi ampliada para os transtornos globais do desenvolvimento, com cobertura do método indicado pelo médico assistente.

Qual a carência máxima para consultas e exames?

A Lei 9.656/1998 limita a carência a 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias, a 300 dias para parto a termo e a 24 horas para urgência e emergência. A operadora pode oferecer prazos menores, mas não maiores que esses.

Como a operadora reduz reclamações sobre cobertura?

Respondendo dentro dos prazos da RN 623, explicando negativas com clareza e informando a reanálise pela ouvidoria, além de garantir agenda e rede para os procedimentos cobertos. Grande parte das NIPs de cobertura nasce de uma resposta atrasada ou mal explicada.

Conclusão

O Rol da ANS define a cobertura mínima, a Lei 14.454/2022 permite cobertura fora dele em casos fundamentados e a Lei 9.656/1998 limita as carências. Em resumo, cobertura só vira satisfação quando a resposta e o agendamento acontecem no prazo. O próximo passo para a operadora é revisar prazos de resposta, roteiros de negativa e capacidade de agendamento de terapias.

Pela RN 561/2022 da ANS, o beneficiário pode cancelar o plano de saúde a qualquer momento, presencialmente, por telefone ou pelo site da operadora, e o pedido tem efeito imediato a partir da ciência da operadora. Ela deve informar na hora as consequências do cancelamento e entregar um comprovante do pedido. Retenção é permitida, mas não pode atrasar nem dificultar o cancelamento.

Como funciona o cancelamento pela RN 561?

A RN 561/2022 regula o cancelamento do contrato individual ou familiar e a exclusão de beneficiário de plano coletivo a pedido do próprio beneficiário. As regras principais são:

• Canais: o pedido pode ser feito presencialmente, por telefone ou pela página da operadora na internet.
• Efeito imediato: o cancelamento vale a partir do momento em que a operadora toma ciência do pedido.
• Informação: a operadora deve explicar de imediato as consequências do cancelamento, como a perda das carências cumpridas.
• Comprovante: a operadora deve fornecer ao beneficiário o comprovante de recebimento do pedido.
• Sem barreira: exigir aviso prévio ou permanência mínima contraria o efeito imediato previsto na norma.

Além disso, a Lei do SAC (Decreto 11.034/2022) exige que o consumidor consiga pedir o cancelamento pelo mesmo canal em que contratou e sem ser transferido sem necessidade.

O que acontece com as mensalidades depois do cancelamento?

As mensalidades vencidas até a data do pedido continuam devidas, e a operadora não pode cobrar mensalidades com vencimento posterior ao cancelamento. Coparticipações de procedimentos feitos antes do pedido também podem ser cobradas, conforme o contrato. Valores cobrados indevidamente depois do cancelamento devem ser devolvidos.

Quais são as consequências de cancelar o plano?

• Perda das carências já cumpridas, salvo se o beneficiário fizer portabilidade de carências antes de cancelar.
• Fim da cobertura assistencial a partir da data do pedido.
• No plano coletivo, a exclusão do titular leva à exclusão dos dependentes vinculados a ele.
• Em caso de nova contratação, aplicam-se as carências e a cobertura parcial temporária do novo contrato.

A operadora pode tentar reter o beneficiário?

Pode, desde que a tentativa não impeça nem atrase o cancelamento. Na prática, isso significa ouvir o motivo, apresentar uma alternativa real (como plano de outra faixa ou portabilidade interna) e, se o beneficiário mantiver a decisão, registrar o cancelamento no mesmo contato. Retenção feita com insistência, transferências sucessivas ou promessa de retorno gera reclamação e, muitas vezes, NIP.

Como fazer uma retenção que funciona?

Os indicadores que mostram se a retenção funciona são a taxa de reversão, os motivos de cancelamento mais frequentes, o tempo do contato e as reclamações ligadas ao cancelamento. Nas operações que atendemos, os motivos registrados na central são a fonte mais direta para a operadora corrigir preço, rede e atendimento antes que o beneficiário peça para sair.

A Estrutura Dinâmica opera centrais de relacionamento para operadoras, com contratação por volume e SLA e atendimento em conformidade com a RN 623/2024 da ANS, a Lei do SAC e a LGPD. Conheça a central de relacionamento para planos de saúde e a pesquisa de satisfação com beneficiários.

Perguntas frequentes

Como cancelar o plano de saúde pela RN 561?

O beneficiário pode pedir o cancelamento presencialmente, por telefone ou pelo site da operadora. O pedido tem efeito imediato a partir da ciência da operadora, que deve explicar as consequências do cancelamento e entregar um comprovante do pedido. Não é permitido exigir aviso prévio ou tempo mínimo de permanência.

A operadora pode cobrar multa pelo cancelamento?

No plano individual ou familiar, a operadora não pode impor permanência mínima para o cancelamento a pedido do beneficiário. Ficam devidas apenas as mensalidades vencidas até o pedido e eventuais coparticipações de procedimentos já realizados. Nos planos coletivos, as regras de rescisão entre a operadora e a empresa seguem o contrato.

Cancelar o plano faz perder as carências?

Sim. Quem cancela perde as carências cumpridas e, se contratar outro plano depois, cumpre as carências do novo contrato. Para manter as carências, o beneficiário deve pedir a portabilidade antes de cancelar, seguindo as regras da RN 438/2018.

A operadora pode fazer retenção antes de cancelar?

Pode oferecer alternativas, como outro plano ou solução para o problema que motivou o pedido, desde que isso não impeça nem atrase o cancelamento. Se o beneficiário mantiver a decisão, o cancelamento deve ser registrado no mesmo contato, com comprovante.

Como reduzir cancelamentos na operadora?

Com atendimento que resolve no primeiro contato, rede acessível dentro dos prazos da RN 566, comunicação clara de reajustes e coparticipações e uma equipe de retenção treinada para oferecer alternativas reais. Acompanhar os motivos de cancelamento registrados na central mostra onde agir primeiro.

Conclusão

Pela RN 561, o cancelamento a pedido do beneficiário tem efeito imediato, pode ser feito por telefone, site ou presencialmente e exige comprovante. Em resumo, a retenção só funciona quando oferece solução e não barreira. O próximo passo para a operadora é revisar o roteiro de cancelamento e usar os motivos registrados na central para atacar as causas.

A ANS avalia a qualidade das operadoras por três caminhos: o Programa de Qualificação de Operadoras, obrigatório, que gera a nota anual do IDSS (RN 505/2022); o Programa de Acreditação de Operadoras, voluntário, feito por entidades acreditadoras (RN 507/2022); e a Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde, também voluntária (RN 506/2022). A acreditação ainda rende bônus na nota do IDSS.

Como a ANS avalia a qualidade das operadoras?

O que é o IDSS?

O IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar) é a nota que a ANS calcula todo ano para cada operadora, de 0 a 1, com base nos dados do ano anterior. Ele combina quatro dimensões: qualidade em atenção à saúde, garantia de acesso, sustentabilidade no mercado e gestão de processos e regulação. Veja o detalhe em IDSS: o que é e como funciona.

O que é a acreditação de operadoras?

A acreditação é uma avaliação voluntária, feita por entidades acreditadoras reconhecidas pela ANS, que verifica a gestão da operadora em temas como governança, rede prestadora, atenção à saúde e experiência do beneficiário. O programa começou em 2011 (RN 277), foi reformulado em 2020 (RN 452) e consolidado na RN 507/2022. A operadora acreditada recebe um nível de acreditação e um bônus na nota do IDSS.

O que é a certificação de boas práticas?

A Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde (RN 506/2022) reconhece operadoras que organizam programas de cuidado com qualidade comprovada, como redes de Atenção Primária à Saúde. Além do reconhecimento, a certificação em Atenção Primária também conta pontos no Programa de Acreditação.

Como o atendimento pesa na qualidade da operadora?

O atendimento aparece nos três programas. No IDSS, reclamações, NIPs e falhas de acesso afetam as notas de garantia de acesso e de sustentabilidade no mercado. Na acreditação, a experiência do beneficiário é avaliada. Por isso, a operadora que quer melhorar a nota precisa de:

• SAC dentro dos prazos da RN 623/2024 da ANS, com protocolo e registro.
• Busca de rede que cumpra os prazos de atendimento da RN 566.
• Pesquisa de satisfação regular, para conhecer os motivos de insatisfação antes da reclamação.
• Indicadores acompanhados o ano todo, e não só na divulgação do IDSS.

A Estrutura Dinâmica opera centrais de atendimento para mais de 30 operadoras, com gestão próxima de indicadores. Conheça a pesquisa de satisfação com beneficiários e a central de relacionamento para planos de saúde.

Perguntas frequentes

A acreditação de operadoras é obrigatória?

Não. A acreditação de operadoras é voluntária e feita por entidades acreditadoras reconhecidas pela ANS, nos termos da RN 507/2022. Já o Programa de Qualificação de Operadoras, que gera o IDSS, é obrigatório para todas as operadoras e avaliado pela própria ANS todos os anos.

Qual a vantagem de a operadora ser acreditada?

Além do reconhecimento público da qualidade da gestão, a operadora acreditada recebe um bônus na nota do IDSS proporcional ao nível alcançado. A acreditação também organiza processos internos e cria rotinas de melhoria que ajudam a reduzir reclamações e NIPs.

Qual a diferença entre IDSS e acreditação?

O IDSS é a nota anual obrigatória calculada pela ANS a partir de indicadores de todas as operadoras. A acreditação é uma avaliação voluntária da gestão da operadora, feita por uma entidade acreditadora, que resulta em um nível de acreditação e em um bônus no IDSS.

Onde consultar a nota e a acreditação de uma operadora?

No portal da ANS, nas áreas do Programa de Qualificação de Operadoras e do Programa de Acreditação de Operadoras. A agência publica as notas do IDSS por ano e a lista de operadoras acreditadas, com o nível e a validade de cada acreditação.

Como o atendimento ao beneficiário afeta a qualidade da operadora?

Reclamações, NIPs e falhas no acesso entram nos indicadores do IDSS, e a experiência do beneficiário é avaliada na acreditação. Assim, um SAC que resolve no primeiro contato e cumpre os prazos da RN 623 e da RN 566 contribui diretamente para a nota da operadora.

Conclusão

A ANS avalia as operadoras pelo IDSS, obrigatório, e por acreditação e certificação, voluntárias, que rendem bônus e reconhecimento. Em resumo, a qualidade da operadora se constrói nos indicadores do dia a dia, e o atendimento é parte central deles. O próximo passo é acompanhar reclamações, prazos e satisfação ao longo do ano, e não só na divulgação da nota.

Coparticipação é a parte do valor de cada consulta, exame ou procedimento que o beneficiário paga além da mensalidade; franquia é o valor até o qual a operadora não tem obrigação de cobrir as despesas. Os dois mecanismos são permitidos pela Lei 9.656/1998, precisam estar no contrato e não podem impedir o acesso ao atendimento.

O que é coparticipação no plano de saúde?

Coparticipação é um valor, fixo ou em percentual, que o beneficiário paga quando usa o plano. Em troca, a mensalidade costuma ser menor do que a de um plano sem coparticipação. O valor é cobrado depois do uso, em geral na fatura seguinte, e os procedimentos sujeitos à cobrança precisam estar descritos no contrato.

O que é franquia no plano de saúde?

Franquia é o valor até o qual a operadora não arca com as despesas assistenciais: o beneficiário paga os custos até esse limite, e a partir dele o plano cobre. Ela pode valer por evento ou por período, conforme o contrato. Na prática, é menos comum que a coparticipação nos planos de saúde brasileiros.

Qual a diferença entre coparticipação e franquia?

Existe limite para a coparticipação?

Hoje não há um teto fixado em resolução específica. Em 2018, a ANS publicou a RN 433, que limitava coparticipação e franquia a 40% do valor do procedimento, mas a norma foi suspensa pelo STF e revogada pela própria agência no mesmo ano. Desde então, vale a regra geral: a coparticipação não pode ser tão alta que funcione como fator restritor severo ao acesso, e a orientação da ANS considera excessivos percentuais acima de 30%. Como a agência discute uma nova regulamentação, vale conferir o portal da ANS antes de definir produtos.

Quando o plano com coparticipação vale a pena?

• Para o beneficiário: quando usa pouco o plano e prefere mensalidade menor.
• Para a empresa contratante: quando quer reduzir o custo fixo e incentivar o uso consciente.
• Para a operadora: quando o produto é bem explicado, porque a cobrança inesperada é um dos maiores motivos de reclamação.

O que a coparticipação exige do atendimento da operadora?

A coparticipação gera dúvidas sempre que aparece na fatura. Por isso, a operadora precisa de:

• Extrato claro por procedimento, data e prestador, disponível no aplicativo e no SAC.
• Roteiro de atendimento que explique a regra do contrato e o valor cobrado.
• Resposta no prazo da RN 623/2024 da ANS para dúvidas de mensalidade, de até 7 dias úteis.
• Revisão rápida de cobranças contestadas, para que a dúvida não vire NIP.

A Estrutura Dinâmica opera centrais de relacionamento para operadoras com contratação por volume e SLA, nos sistemas do cliente. Conheça a central de relacionamento para planos de saúde e veja também as regras de reajuste de plano de saúde.

Perguntas frequentes

O que é plano de saúde com coparticipação?

É o plano em que o beneficiário paga a mensalidade e, além dela, uma parte do valor de cada consulta, exame ou procedimento que utiliza. A parte paga pode ser um valor fixo ou um percentual e precisa estar descrita no contrato. Em troca, a mensalidade costuma ser menor que a de um plano sem coparticipação.

Qual o percentual máximo de coparticipação?

Não há teto fixado em resolução específica desde que a RN 433/2018, que limitava a 40%, foi revogada. A regra geral proíbe que a coparticipação funcione como fator restritor severo ao acesso, e a orientação da ANS considera excessivos percentuais acima de 30%. A agência discute uma nova regulamentação sobre o tema.

Qual a diferença entre coparticipação e franquia?

Na coparticipação, o beneficiário paga uma parte de cada uso do plano. Na franquia, ele paga as despesas até um valor limite, e a partir daí a operadora cobre. Os dois mecanismos reduzem a mensalidade e precisam estar previstos de forma clara no contrato.

Coparticipação pode ser cobrada em internação?

Pode, desde que prevista em contrato e sem configurar restrição severa ao acesso. Em internações, a cobrança costuma ser feita por valor fixo por evento, e não por percentual, justamente para não inviabilizar o tratamento. As condições exatas dependem do contrato e das normas vigentes.

Como a operadora reduz reclamações sobre coparticipação?

Com extrato detalhado por procedimento, explicação clara da regra no momento da venda e no SAC, revisão rápida de cobranças contestadas e respostas dentro do prazo da RN 623. Dúvida não resolvida sobre cobrança é um dos caminhos mais comuns para a reclamação na ANS.

Conclusão

Coparticipação e franquia reduzem a mensalidade, mas transferem parte do custo de uso ao beneficiário e precisam estar claras no contrato. Em resumo, o produto só funciona bem quando a cobrança é compreendida. O próximo passo para a operadora é revisar extratos, roteiros e prazos de resposta para as dúvidas de coparticipação.

Planos coletivos são contratados por uma pessoa jurídica para um grupo de pessoas com vínculo com ela: empregados, no coletivo empresarial, ou associados de uma entidade de classe, no coletivo por adesão. Eles têm regras próprias de carência, reajuste, exclusão de beneficiários e manutenção do plano após demissão ou aposentadoria, definidas pela Lei 9.656/1998 e por normas da ANS.

Quais são os tipos de plano de saúde?

MEI pode contratar plano coletivo empresarial?

Sim. O empresário individual, incluindo o microempreendedor individual (MEI), pode contratar plano coletivo empresarial, conforme regra da ANS de 2017. A operadora pode exigir comprovação da atividade e do vínculo dos beneficiários. Como o grupo é pequeno, o contrato entra no agrupamento de contratos com menos de 30 vidas para fins de reajuste.

Como funciona a carência nos planos coletivos?

Nos planos coletivos empresariais com 30 beneficiários ou mais, não há carência para quem entra no plano em até 30 dias da contratação ou do vínculo com a empresa. Nos planos coletivos por adesão, a isenção vale para quem adere em até 30 dias da celebração do contrato ou do aniversário. Fora desses prazos, valem as carências previstas no contrato, dentro dos limites da Lei 9.656/1998.

Como é o reajuste dos planos coletivos?

O reajuste anual dos coletivos é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante e comunicado à ANS. Nos contratos com menos de 30 beneficiários, a operadora aplica um percentual único a todos os contratos do agrupamento. Veja os detalhes em reajuste de plano de saúde: regras da ANS.

Quando o beneficiário pode ser excluído do plano coletivo?

• Perda do vínculo com a empresa ou entidade, ressalvados os direitos de demitidos e aposentados.
• Inadimplência, quando o beneficiário paga direto à operadora: só se houver previsão em contrato e ciência da pessoa jurídica contratante, com notificação nos termos da RN 593 da ANS.
• Fraude, também com notificação prévia ao beneficiário.

Durante uma internação, a exclusão e a rescisão por iniciativa da operadora são proibidas.

Demitidos e aposentados podem manter o plano?

Sim, nas condições dos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/1998, regulamentados pela ANS. O direito vale para quem contribuía com parte da mensalidade do plano coletivo empresarial e passa a pagar o valor integral:

• Demitido sem justa causa: pode manter o plano por um terço do tempo em que contribuiu, com mínimo de 6 meses e máximo de 24 meses.
• Aposentado: com 10 anos ou mais de contribuição, pode manter o plano por tempo indeterminado; com menos, por um ano para cada ano de contribuição.

O direito termina se a pessoa for admitida em novo emprego que ofereça plano de saúde. Quando o vínculo se encerra, o beneficiário também pode pedir portabilidade de carências em até 60 dias.

O que os planos coletivos exigem do atendimento da operadora?

No coletivo, a operadora atende duas pontas: o beneficiário e o RH da empresa ou a entidade contratante. As demandas mais comuns são inclusão e exclusão de vidas, segunda via de carteirinha, dúvidas sobre reajuste e manutenção do plano após a demissão. Por isso, a central precisa de:

• Canal dedicado ao RH das empresas clientes, com prazo de movimentação cadastral definido.
• Roteiro sobre os artigos 30 e 31, porque o demitido costuma ligar sem saber se tem direito.
• Prazos da RN 623/2024 da ANS para as demandas não assistenciais, de até 7 dias úteis.

A Estrutura Dinâmica opera centrais de relacionamento para operadoras com contratação por volume e SLA, nos sistemas do cliente. Conheça a central de relacionamento para planos de saúde.

Perguntas frequentes

Qual a diferença entre plano coletivo empresarial e por adesão?

O coletivo empresarial é contratado por uma empresa para pessoas com vínculo empregatício ou estatutário com ela. O coletivo por adesão é contratado por uma entidade de classe, sindicato ou associação, muitas vezes por meio de uma administradora de benefícios, para pessoas vinculadas a essa entidade. As regras de carência e de reajuste são diferentes em cada um.

Plano coletivo tem carência?

No coletivo empresarial com 30 beneficiários ou mais, não há carência para quem entra em até 30 dias da contratação ou do vínculo com a empresa. No coletivo por adesão, a isenção vale para adesões em até 30 dias da celebração ou do aniversário do contrato. Fora desses casos, valem as carências do contrato.

Quem é demitido pode continuar no plano da empresa?

Pode, se foi demitido sem justa causa e contribuía com parte da mensalidade. Ele mantém o plano por um terço do tempo de contribuição, com mínimo de 6 e máximo de 24 meses, pagando o valor integral. O direito acaba se ele for admitido em novo emprego com plano de saúde.

A operadora pode excluir beneficiário de plano coletivo por inadimplência?

Pode, quando o beneficiário paga a mensalidade direto à operadora, desde que haja previsão em contrato, ciência da pessoa jurídica contratante e notificação dentro das regras da RN 593 da ANS. A exclusão não pode ocorrer durante internação e só depois de 10 dias da notificação sem pagamento.

MEI pode ter plano de saúde empresarial?

Sim. O empresário individual, incluindo o MEI, pode contratar plano coletivo empresarial. O contrato costuma entrar no agrupamento de contratos com menos de 30 beneficiários, o que define um percentual único de reajuste para todos os contratos pequenos da operadora.

Conclusão

Planos coletivos podem ser empresariais ou por adesão e têm regras próprias de carência, reajuste, exclusão e manutenção após demissão ou aposentadoria. Em resumo, o atendimento precisa falar com o beneficiário e com o RH ao mesmo tempo. O próximo passo para a operadora é organizar roteiros e canais para as duas pontas do contrato coletivo.

O plano de saúde pode ter dois tipos de reajuste: o anual, que corrige a mensalidade uma vez por ano no aniversário do contrato, e o por faixa etária, aplicado quando o beneficiário muda de faixa de idade. Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual tem teto definido pela ANS; nos coletivos, é negociado entre a operadora e a empresa contratante.

Quais são os tipos de reajuste do plano de saúde?

Como funciona o reajuste anual dos planos individuais?

Nos planos individuais e familiares, a ANS divulga todo ano o percentual máximo que as operadoras podem aplicar. Desde a RN 441/2018, o cálculo combina o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA), com peso de 80%, e o IPCA sem o item plano de saúde, com peso de 20%. O IVDA considera a variação das despesas assistenciais das operadoras, descontado um fator de ganho de eficiência. O índice vale para os aniversários de maio a abril do ano seguinte e é publicado no portal da ANS.

Como funciona o reajuste dos planos coletivos?

Nos planos coletivos empresariais e por adesão, o reajuste anual é negociado entre a operadora e a empresa, entidade ou administradora contratante, com base na sinistralidade e nos custos do contrato. Ele também é aplicado uma vez a cada 12 meses e precisa ser comunicado à ANS.

Para contratos com menos de 30 beneficiários, a RN 309/2012 obriga a operadora a reunir esses contratos em um agrupamento (o chamado pool de risco) e aplicar o mesmo percentual a todos. Assim, uma pequena empresa não recebe um reajuste muito alto só porque teve poucos casos de alto custo.

Como funciona o reajuste por faixa etária?

Para contratos firmados a partir de 2004, a RN 63/2003 define dez faixas etárias, a última a partir dos 59 anos. As regras são duas:

• o valor da última faixa não pode ser mais de seis vezes o da primeira;
• a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixa não pode ser maior que a variação acumulada entre a 1ª e a 7ª.

Além disso, o Estatuto da Pessoa Idosa (Lei 10.741/2003) proíbe reajuste por mudança de idade a partir dos 60 anos. Os percentuais de cada faixa precisam estar escritos no contrato.

O que o reajuste exige do atendimento da operadora?

O reajuste é um dos principais motivos de contato e de reclamação no SAC. Quando o beneficiário recebe o boleto com novo valor sem entender a regra, a dúvida vira reclamação e, muitas vezes, NIP. Por isso, a operadora precisa de:

• Comunicação antecipada do percentual e da regra aplicada, no boleto e nos canais digitais.
• Roteiro de atendimento que explique a diferença entre reajuste anual e por faixa etária.
• Resposta no prazo: dúvidas sobre mensalidade e reajuste são demandas não assistenciais, com prazo de até 7 dias úteis pela RN 623/2024 da ANS.
• Retenção: oferta de plano compatível antes do cancelamento, sem pressão.

Nas operações que atendemos, o mês do aniversário dos contratos é o de maior volume de ligações sobre mensalidade. Por isso, a central precisa estar dimensionada para esse pico. A Estrutura Dinâmica opera centrais de relacionamento para operadoras com contratação por volume e SLA; conheça a central de relacionamento para planos de saúde.

Perguntas frequentes

Quem define o reajuste do plano de saúde individual?

A ANS. Todo ano a agência divulga o percentual máximo de reajuste dos planos individuais e familiares, calculado pela metodologia da RN 441/2018, que combina a variação das despesas assistenciais (80%) e o IPCA sem o item plano de saúde (20%). A operadora pode aplicar até esse teto, no aniversário do contrato.

O reajuste do plano coletivo tem limite da ANS?

Não há teto fixado pela ANS para os coletivos. O percentual é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante e precisa ser comunicado à agência. Nos contratos com menos de 30 beneficiários, a operadora aplica um percentual único ao agrupamento de contratos, como determina a RN 309/2012.

Plano de saúde pode aumentar por idade depois dos 60 anos?

Não. O Estatuto da Pessoa Idosa proíbe reajuste por mudança de faixa etária a partir dos 60 anos. Para contratos firmados a partir de 2004, a última faixa começa aos 59 anos, e o reajuste anual continua valendo normalmente depois dessa idade.

Quantas vezes por ano o plano pode ser reajustado?

O reajuste anual ocorre uma vez a cada 12 meses, no aniversário do contrato. O reajuste por faixa etária acontece quando o beneficiário muda de faixa e pode cair em outro mês. Por isso, em alguns anos, o beneficiário pode ter os dois reajustes em momentos diferentes.

Como a operadora reduz reclamações sobre reajuste?

Com comunicação clara antes da cobrança, um roteiro de atendimento que explique a regra aplicada e respostas dentro do prazo da RN 623. Também ajuda dimensionar a central para o pico de ligações no mês de aniversário dos contratos e acompanhar as reclamações por motivo.

Conclusão

O reajuste do plano de saúde pode ser anual ou por faixa etária. Nos individuais, o teto é da ANS; nos coletivos, o percentual é negociado, com agrupamento obrigatório abaixo de 30 vidas. Em resumo, a regra é técnica e precisa chegar ao beneficiário de forma simples. O próximo passo para a operadora é revisar a comunicação e o roteiro do SAC antes do próximo ciclo de aniversários.

A portabilidade de carências permite que o beneficiário troque de plano de saúde sem cumprir novas carências, desde que esteja com o plano ativo, adimplente, tenha cumprido o prazo mínimo de permanência e escolha um plano compatível. A regra vigente é a RN 438/2018 da ANS, em vigor desde junho de 2019. Para a operadora, a portabilidade é ao mesmo tempo uma porta de entrada de beneficiários e um ponto de reclamação quando o atendimento não orienta bem.

O que é portabilidade de carências?

Portabilidade de carências é o direito de mudar de plano de saúde, na mesma operadora ou em outra, aproveitando as carências já cumpridas no plano de origem. Ela é regulada pela RN 438/2018 da ANS, que revogou a RN 186/2009 e parte da RN 252/2011 e passou a valer também para quem tem plano coletivo empresarial.

Quais são os requisitos da portabilidade?

Pela RN 438, o beneficiário precisa cumprir todos os requisitos abaixo ao mesmo tempo:

• Vínculo ativo com o plano de origem.
• Adimplência com a operadora de origem.
• Prazo mínimo de permanência no plano de origem (veja a tabela).
• Plano de origem contratado depois de 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei 9.656/1998.
• Faixa de preço do plano de destino igual ou inferior à do plano de origem, com exceções.
• Vínculo com a pessoa jurídica contratante, quando o plano de destino for coletivo.

Qual o prazo de permanência exigido?

Quando a compatibilidade de preço não é exigida?

A faixa de preço não é exigida quando o plano de destino é coletivo empresarial ou de preço pós-estabelecido. Nos planos exclusivamente odontológicos, um destino até 30% mais caro é considerado da mesma faixa. A compatibilidade é consultada no Guia ANS de Planos de Saúde, que gera o relatório de compatibilidade com validade de 5 dias.

Quais são os prazos da portabilidade?

• Resposta da operadora de destino: até 10 dias para aceitar ou recusar, sempre com justificativa em caso de recusa.
• Cancelamento do plano de origem: o beneficiário deve pedir em até 5 dias a partir do início da vigência do novo plano e continua pagando a mensalidade de origem até a extinção do vínculo.
• Perda de vínculo (morte do titular, perda da condição de dependente, demissão, aposentadoria ou rescisão do coletivo): a portabilidade deve ser pedida em até 60 dias, sem exigência de permanência nem de faixa de preço.

Quais documentos são necessários?

1. Comprovantes das três últimas mensalidades ou declaração de adimplência.
2. Contrato, proposta ou declaração que comprove o prazo de permanência, como a carta de portabilidade.
3. Relatório de compatibilidade ou número de protocolo do Guia ANS.
4. Comprovante de vínculo com a pessoa jurídica, se o destino for coletivo.

O que é portabilidade especial e extraordinária?

A portabilidade especial é decretada pela ANS quando uma operadora tem o registro cancelado ou entra em liquidação: os beneficiários ganham um prazo, em geral de até 60 dias prorrogáveis, para trocar de plano sem prazo de permanência e sem faixa de preço. Já a extraordinária é decidida pela Diretoria Colegiada quando a regra geral não pode ser aplicada ou há interesse público.

O que a portabilidade exige do atendimento da operadora?

A portabilidade gera pedidos nas duas pontas: o beneficiário que sai pede declaração de permanência e cancelamento, e o que chega precisa de orientação sobre documentos e prazos. Por isso, a operadora precisa de:

• Roteiro de atendimento com os requisitos da RN 438 e os documentos aceitos.
• Emissão rápida da declaração de permanência, para não travar a portabilidade do beneficiário.
• Controle do prazo de 10 dias para responder aos pedidos de entrada.
• Protocolo e registro de cada solicitação, como exige a RN 623/2024 da ANS.

Nas operações que atendemos, a maior parte das reclamações sobre portabilidade nasce de orientação incompleta no primeiro contato: documento faltando, prazo vencido ou plano incompatível. Um atendimento bem treinado evita que a dúvida vire NIP. A Estrutura Dinâmica opera centrais de relacionamento para operadoras em conformidade com a RN 623, a Lei do SAC e a LGPD; conheça a central de relacionamento para planos de saúde.

Perguntas frequentes

Qual resolução da ANS regula a portabilidade de carências?

A RN 438/2018 da ANS, que entrou em vigor em junho de 2019. Ela revogou a RN 186/2009 e parte da RN 252/2011, acabou com a janela de aniversário do contrato para pedir a portabilidade e incluiu os beneficiários de planos coletivos empresariais. As demais regras de carência seguem a Lei 9.656/1998.

Quanto tempo preciso ficar no plano para fazer portabilidade?

Na primeira portabilidade, 2 anos no plano de origem, ou 3 anos se houve cumprimento de cobertura parcial temporária por doença preexistente. Nas portabilidades seguintes, 1 ano, ou 2 anos se o plano de destino tiver coberturas que o plano de origem não tinha.

A operadora pode recusar a portabilidade?

Pode, desde que algum requisito da RN 438 não esteja cumprido, como inadimplência, prazo de permanência insuficiente ou plano incompatível. A operadora de destino tem até 10 dias para responder e deve justificar a recusa. Ela não pode cobrar taxa pela portabilidade nem exigir declaração de saúde, salvo para coberturas novas.

Plano coletivo empresarial tem direito à portabilidade?

Sim. Desde a RN 438, beneficiários de planos coletivos empresariais também podem fazer portabilidade de carências. Quando o destino é um plano coletivo empresarial, a compatibilidade de faixa de preço não é exigida, mas é preciso ter vínculo com a pessoa jurídica contratante.

Preciso cancelar o plano antigo depois da portabilidade?

Sim. O beneficiário deve pedir o cancelamento do plano de origem em até 5 dias a partir do início da vigência do novo plano. Até o vínculo ser encerrado, a mensalidade do plano de origem continua devida, por isso o pedido deve ser feito logo no início do novo contrato.

Conclusão

A portabilidade de carências pela RN 438 exige vínculo ativo, adimplência, prazo mínimo de permanência e plano compatível, com resposta da operadora de destino em até 10 dias. Em resumo, é um direito do beneficiário que depende de um atendimento bem orientado nas duas operadoras. O próximo passo para a operadora é revisar roteiros, documentos e prazos da central para que nenhuma portabilidade vire reclamação.

A RN 593/2023 da ANS define como a operadora de plano de saúde deve notificar o beneficiário sobre mensalidades em atraso antes de excluí-lo ou rescindir o contrato. A notificação deve ocorrer até o 50º dia de inadimplência, por um meio que comprove a ciência do beneficiário, e o cancelamento só pode acontecer 10 dias depois, se o débito não for pago. Desde 1º de fevereiro de 2025 a norma está em vigor, já com as alterações da RN 617/2024.

O que é a RN 593 da ANS?

A RN 593 da ANS é a resolução normativa que regulamenta a notificação por inadimplência nos planos de saúde. Ela foi aprovada em 19 de dezembro de 2023, cancelou a Súmula Normativa nº 28/2015 e teve a vigência adiada três vezes: pelas RNs 602 e 613 de 2024 e por decisão da Diretoria Colegiada, que suspendeu a eficácia até 1º de fevereiro de 2025. A RN 617, de 18 de outubro de 2024, mudou vários artigos.

Na prática, a norma transforma o aviso de atraso em um processo com prazo, meio e conteúdo definidos. A observância da RN 593 atende à exigência de notificação do art. 13 da Lei 9.656/1998. O texto consolidado da RN 593 está no portal da ANS.

A quem a RN 593 se aplica?

A RN 593 se aplica a quem paga a mensalidade diretamente à operadora, em contratos firmados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/1998:

• Pessoa natural contratante: titular de plano individual ou familiar e empresário individual que contrata plano coletivo empresarial.
• Beneficiário que paga direto à operadora em plano coletivo: por exemplo, em autogestões, planos com administradora de benefícios e ex-empregados que mantêm o plano pelos arts. 30 e 31 da Lei 9.656/1998.

Quando a administradora de benefícios faz a cobrança, a responsabilidade pela notificação é dela. Além disso, no plano coletivo, a exclusão por inadimplência exige previsão em contrato e ciência da pessoa jurídica contratante.

Qual é o prazo para notificar o beneficiário?

A operadora deve notificar até o 50º dia de não pagamento. Esse prazo é pré-requisito para excluir o beneficiário ou rescindir o contrato por inadimplência.

• Notificação depois do 50º dia: continua válida se a operadora garantir 10 dias, contados da notificação, para o pagamento.
• Prazo mínimo para pagar: sempre 10 dias a partir da notificação, com pelo menos a forma de pagamento usual das mensalidades.
• Questionamento do débito: se o beneficiário contestar a dívida dentro do prazo, a operadora responde e concede novos 10 dias.
• Atrasos já quitados: dias de atraso de mensalidades pagas não contam como inadimplência.
• Atraso causado pela operadora: se faltou boleto válido ou o débito em conta não foi feito, o período não vale para cancelamento.

Quais meios de notificação a RN 593 aceita?

Depois da RN 617, a RN 593 aceita quatro meios, sempre usando os dados de contato fornecidos pelo contratante ou pelo beneficiário e cadastrados na operadora:

De forma complementar, a notificação pode aparecer na área logada do site ou do aplicativo da operadora. Por outro lado, ela não substitui os meios acima. A operadora também precisa divulgar no próprio site todos os meios que utiliza e tratar os dados de contato conforme a LGPD.

O que a notificação precisa informar?

A notificação deve trazer, no mínimo, sete informações:

1. nome, endereço e número de registro da operadora na ANS;
2. nome e CPF da pessoa notificada e dos beneficiários que podem perder o plano;
3. nome e número de registro do plano na ANS;
4. valor exato e atualizado do débito na data de emissão;
5. competências em aberto e número de dias de atraso;
6. forma e prazo para pagar e reverter a inadimplência;
7. canais de contato da operadora para dúvidas.

Por SMS ou aplicativo de mensagens, o conteúdo pode ser resumido, desde que informe o nome da operadora, as mensalidades não pagas e um canal de atendimento. Além disso, a norma proíbe tom de constrangimento ou ameaça e limita a multa a 2% e os juros a 1% ao mês, quando previstos em contrato.

Quando a operadora pode cancelar o contrato por inadimplência?

A operadora pode excluir o beneficiário ou rescindir o contrato quando houver pelo menos duas mensalidades não pagas, consecutivas ou não, a notificação tiver sido comprovada e o débito continuar em aberto 10 dias depois dela. Nos planos individuais, vale ainda a regra da Lei 9.656/1998: não pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses.

• Sem conseguir notificar: o cancelamento só ocorre 10 dias após a última tentativa, e a operadora precisa provar que tentou todos os meios disponíveis no cadastro.
• Durante internação: é proibido suspender ou cancelar. A notificação pode ser feita após a alta, com 10 dias para pagar.
• Débito negociado: o parcelamento é permitido, e o contrato de negociação deve dizer, com clareza, as consequências de um novo atraso.
• Sem comprovação: a ausência de prova inequívoca da notificação invalida o cancelamento. A multa prevista para cancelamento em desacordo com a regra é de R$ 80.000.

O que muda na rotina da operadora?

A RN 593 transforma a cobrança em um processo regulatório. Por isso, a operadora precisa garantir quatro pontos:

• Prazo controlado: saber, para cada contrato, em que dia de atraso ele está e quando vence o 50º dia.
• Prova guardada: gravação da ligação, confirmação de leitura, resposta da mensagem ou AR, ligados ao contrato e à data.
• Cadastro atualizado: a operadora deve orientar o beneficiário a manter os dados em dia, porque contato errado não gera ciência.
• Atendimento preparado: o beneficiário notificado procura o SAC. Se a central não souber explicar o débito, a dúvida vira reclamação e, muitas vezes, Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).

Nas operações que atendemos, o ponto mais frágil costuma ser a prova. Muitas operadoras notificam no prazo, mas não localizam a gravação ou a confirmação quando o caso chega à ANS. Assim, a régua de cobrança precisa nascer junto com o registro da evidência.

Como a operadora pode começar

O caminho mais seguro é tratar a notificação como uma régua de contato com etapas, responsáveis e indicadores:

1. Mapear a carteira por dia de atraso e definir os gatilhos de contato antes do 50º dia.
2. Escolher os canais por perfil de beneficiário e escrever roteiros com o conteúdo mínimo da RN 593.
3. Registrar cada tentativa e cada confirmação no sistema da operadora.
4. Acompanhar indicadores: contato efetivo, regularização após o contato, prazo médio até a notificação e reclamações ligadas à cobrança.
5. Alinhar a cobrança com o SAC, para que a central responda o beneficiário notificado sem retrabalho.

Quando a equipe interna não tem estrutura para isso, a operadora pode contar com uma parceira especializada. A Estrutura Dinâmica opera a cobrança de inadimplentes para operadoras nos sistemas e fluxos do cliente, com contratação por volume e SLA e atendimento em conformidade com a RN 623/2024 da ANS, a Lei do SAC e a LGPD.

Perguntas frequentes

Qual o prazo da RN 593 para notificar a inadimplência?

A operadora deve notificar o beneficiário até o 50º dia de não pagamento, como pré-requisito para excluí-lo ou rescindir o contrato. Se a notificação acontecer depois do 50º dia, ela continua válida desde que a operadora garanta 10 dias, contados da notificação, para o pagamento. Em qualquer caso, o prazo mínimo para pagar é de 10 dias.

WhatsApp vale como notificação pela RN 593?

Sim. Desde a RN 617/2024, a notificação pode ser feita por aplicativo de mensagens com criptografia de ponta a ponta, como o WhatsApp. Porém, ela só vale se o beneficiário responder confirmando que recebeu. Sem essa resposta, a operadora precisa usar outro meio, como ligação gravada, e-mail com confirmação de leitura ou carta com AR.

A RN 593 vale para planos coletivos?

Vale para o empresário individual que contrata plano coletivo empresarial e para o beneficiário de plano coletivo que paga a mensalidade diretamente à operadora, como em autogestões e planos com administradora de benefícios. Além disso, a exclusão por inadimplência em plano coletivo exige previsão em contrato e ciência da pessoa jurídica contratante.

O que acontece se a operadora não conseguir notificar?

Se não conseguir notificar, a operadora só pode excluir o beneficiário ou rescindir o contrato 10 dias depois da última tentativa, e desde que comprove que tentou todos os meios previstos disponíveis no cadastro. Sem essa comprovação, o cancelamento é inválido e pode gerar reclamação na ANS e multa de R$ 80.000.

Desde quando a RN 593 está em vigor?

A RN 593 foi aprovada em dezembro de 2023, mas a vigência foi adiada pelas RNs 602 e 613 de 2024 e depois suspensa pela Diretoria Colegiada da ANS. Assim, a norma passou a valer em 1º de fevereiro de 2025, já com as mudanças da RN 617/2024, que alterou meios de notificação, conteúdo mínimo e regras de exclusão.

Conclusão

A RN 593 da ANS exige notificação até o 50º dia, por um meio que prove a ciência, com sete informações mínimas e 10 dias para o pagamento. Em resumo, a cobrança passou a ser também um tema de conformidade e de atendimento. O próximo passo é revisar a régua de cobrança, os roteiros e o registro de provas antes que um cancelamento seja questionado.

Na contratação por PA (posição de atendimento), a operadora paga por posições ou atendentes e assume o risco de a equipe não dar conta do volume. Na contratação por volume e SLA, a operadora paga pelo atendimento entregue dentro de níveis de serviço acordados, e o risco de faltar gente passa a ser do fornecedor. Para operadoras de saúde, que têm picos de demanda e precisam cumprir a RN 623 da ANS, essa diferença muda o resultado no atendimento ao beneficiário.

O que é contratação por PA

PA é a posição de atendimento: um atendente, com estação, telefonia e sistemas, disponível em um horário. No modelo por PA, a operadora define quantas posições quer e paga por elas, independentemente de quantos atendimentos foram feitos ou do tempo que o beneficiário esperou na fila.

O que é contratação por volume e SLA

SLA é o acordo de nível de serviço. No modelo por volume e SLA, o contrato define a faixa de volume esperada e os indicadores que precisam ser cumpridos, como nível de serviço, tempo médio de espera e abandono. O fornecedor dimensiona a equipe para entregar esses indicadores. Veja mais em o que é Acordo de Nível de Serviço (SLA).

Comparação entre os dois modelos

Por que o modelo por PA costuma custar mais do que parece

Se a operadora contrata poucas posições, a fila cresce nos horários de pico, o abandono sobe e as reclamações aparecem, inclusive como NIPs na ANS. Se contrata posições demais para evitar a fila, paga por ociosidade no restante do dia. Nos dois casos, o custo de acertar o dimensionamento fica com a operadora.

O que um bom contrato por volume e SLA precisa ter

• Faixas de volume com valores definidos para cada faixa.
• Indicadores claros: nível de serviço, tempo médio de espera, abandono e resolutividade.
• Relatórios periódicos e acesso aos dados da operação.
• Regras para picos e eventos sazonais.
• Governança: reuniões de resultado e acesso direto a quem tem autonomia para resolver.
• Conformidade com a RN 623 da ANS, a Lei do SAC e a LGPD.

Exemplo de indicadores em contrato por SLA

Em julho/2025, 4 operações Unimed atendidas pela Estrutura Dinâmica no modelo por volume e SLA somaram 36.969 chamadas, com abandono ponderado de 1,35% e tempo médio de espera entre 12 e 28 segundos.

Perguntas frequentes

O que é PA em call center?

PA é a posição de atendimento: o atendente com sua estação de trabalho, telefonia e sistemas, contratado por horário.

Qual modelo é melhor para operadoras de planos de saúde?

Para operadoras com picos de demanda e exigências regulatórias, o modelo por volume e SLA tende a dar mais previsibilidade, porque o fornecedor responde pelo resultado e não só pela quantidade de pessoas.

Como é definido o preço no modelo por volume e SLA?

O valor considera a faixa de volume de atendimentos, os canais, o horário de cobertura e os indicadores exigidos. Por isso a proposta parte de um diagnóstico da operação.

Qual modelo a Estrutura Dinâmica usa?

A Estrutura Dinâmica contrata por volume de atendimento e SLA, nunca por PA. O risco de subdimensionamento é da Estrutura Dinâmica. Compare também SAC próprio ou terceirizado.

Quer uma proposta por volume e SLA para a sua operadora? Conheça a central de relacionamento para planos de saúde e solicite um orçamento.