Coparticipação é a parte do valor de cada consulta, exame ou procedimento que o beneficiário paga além da mensalidade; franquia é o valor até o qual a operadora não tem obrigação de cobrir as despesas. Os dois mecanismos são permitidos pela Lei 9.656/1998, precisam estar no contrato e não podem impedir o acesso ao atendimento.
O que é coparticipação no plano de saúde?
Coparticipação é um valor, fixo ou em percentual, que o beneficiário paga quando usa o plano. Em troca, a mensalidade costuma ser menor do que a de um plano sem coparticipação. O valor é cobrado depois do uso, em geral na fatura seguinte, e os procedimentos sujeitos à cobrança precisam estar descritos no contrato.
O que é franquia no plano de saúde?
Franquia é o valor até o qual a operadora não arca com as despesas assistenciais: o beneficiário paga os custos até esse limite, e a partir dele o plano cobre. Ela pode valer por evento ou por período, conforme o contrato. Na prática, é menos comum que a coparticipação nos planos de saúde brasileiros.
Qual a diferença entre coparticipação e franquia?
| Ponto | Coparticipação | Franquia |
|---|---|---|
| Como funciona | O beneficiário paga parte de cada uso | O beneficiário paga até um limite; depois o plano cobre |
| Cobrança | Valor fixo ou percentual por procedimento | Valor fixo por evento ou período |
| Efeito na mensalidade | Em geral, mensalidade menor | Em geral, mensalidade menor |
| Onde está a regra | No contrato, dentro dos limites da Lei 9.656/1998 e das normas da ANS | No contrato, dentro dos mesmos limites |
Existe limite para a coparticipação?
Hoje não há um teto fixado em resolução específica. Em 2018, a ANS publicou a RN 433, que limitava coparticipação e franquia a 40% do valor do procedimento, mas a norma foi suspensa pelo STF e revogada pela própria agência no mesmo ano. Desde então, vale a regra geral: a coparticipação não pode ser tão alta que funcione como fator restritor severo ao acesso, e a orientação da ANS considera excessivos percentuais acima de 30%. Como a agência discute uma nova regulamentação, vale conferir o portal da ANS antes de definir produtos.
Quando o plano com coparticipação vale a pena?
- Para o beneficiário: quando usa pouco o plano e prefere mensalidade menor.
- Para a empresa contratante: quando quer reduzir o custo fixo e incentivar o uso consciente.
- Para a operadora: quando o produto é bem explicado, porque a cobrança inesperada é um dos maiores motivos de reclamação.
O que a coparticipação exige do atendimento da operadora?
A coparticipação gera dúvidas sempre que aparece na fatura. Por isso, a operadora precisa de:
- Extrato claro por procedimento, data e prestador, disponível no aplicativo e no SAC.
- Roteiro de atendimento que explique a regra do contrato e o valor cobrado.
- Resposta no prazo da RN 623/2024 da ANS para dúvidas de mensalidade, de até 7 dias úteis.
- Revisão rápida de cobranças contestadas, para que a dúvida não vire NIP.
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Perguntas frequentes
O que é plano de saúde com coparticipação?
É o plano em que o beneficiário paga a mensalidade e, além dela, uma parte do valor de cada consulta, exame ou procedimento que utiliza. A parte paga pode ser um valor fixo ou um percentual e precisa estar descrita no contrato. Em troca, a mensalidade costuma ser menor que a de um plano sem coparticipação.
Qual o percentual máximo de coparticipação?
Não há teto fixado em resolução específica desde que a RN 433/2018, que limitava a 40%, foi revogada. A regra geral proíbe que a coparticipação funcione como fator restritor severo ao acesso, e a orientação da ANS considera excessivos percentuais acima de 30%. A agência discute uma nova regulamentação sobre o tema.
Qual a diferença entre coparticipação e franquia?
Na coparticipação, o beneficiário paga uma parte de cada uso do plano. Na franquia, ele paga as despesas até um valor limite, e a partir daí a operadora cobre. Os dois mecanismos reduzem a mensalidade e precisam estar previstos de forma clara no contrato.
Coparticipação pode ser cobrada em internação?
Pode, desde que prevista em contrato e sem configurar restrição severa ao acesso. Em internações, a cobrança costuma ser feita por valor fixo por evento, e não por percentual, justamente para não inviabilizar o tratamento. As condições exatas dependem do contrato e das normas vigentes.
Como a operadora reduz reclamações sobre coparticipação?
Com extrato detalhado por procedimento, explicação clara da regra no momento da venda e no SAC, revisão rápida de cobranças contestadas e respostas dentro do prazo da RN 623. Dúvida não resolvida sobre cobrança é um dos caminhos mais comuns para a reclamação na ANS.
Conclusão
Coparticipação e franquia reduzem a mensalidade, mas transferem parte do custo de uso ao beneficiário e precisam estar claras no contrato. Em resumo, o produto só funciona bem quando a cobrança é compreendida. O próximo passo para a operadora é revisar extratos, roteiros e prazos de resposta para as dúvidas de coparticipação.
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