Processos mais comuns contra planos de saúde no Brasil
Negativa de cobertura de procedimentos médicos
A negativa de cobertura é, sem dúvida, o motivo mais frequente de processos judiciais contra planos de saúde no Brasil. Muitos beneficiários se deparam com a recusa do plano em autorizar exames, internações ou tratamentos prescritos por seus médicos, com a justificativa de que o procedimento não consta no rol da ANS ou é considerado experimental. No entanto, essas recusas podem colocar em risco a saúde do paciente, e por isso, frequentemente são contestadas judicialmente.
A jurisprudência dos tribunais brasileiros já pacificou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo — ou seja, uma base mínima de procedimentos que devem ser cobertos. Isso significa que, desde que haja prescrição médica fundamentada e necessidade comprovada, o plano pode ser obrigado judicialmente a cobrir o tratamento, mesmo que este não esteja no rol. Essa abertura tem gerado um aumento significativo de ações na Justiça, buscando assegurar o direito ao tratamento completo.
Para o setor de atendimento ao cliente, esse é um ponto delicado. O call center deve ser treinado para acolher a demanda com empatia e informar ao beneficiário todos os passos para contestar a negativa, inclusive os canais administrativos, como a própria ouvidoria da operadora e a ANS. Uma abordagem clara e bem orientada pode evitar judicializações desnecessárias e preservar a relação com o cliente.
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Reajuste abusivo das mensalidades
O reajuste abusivo das mensalidades dos planos de saúde é uma das principais causas de litígio, principalmente entre os usuários mais antigos ou idosos. Muitas vezes, o beneficiário é surpreendido com aumentos excessivos e desproporcionais, especialmente ao mudar de faixa etária. Em alguns casos, o valor da mensalidade chega a dobrar, inviabilizando a permanência do cliente no plano.
Segundo a ANS, os reajustes devem seguir critérios técnicos e ser previamente autorizados no caso dos planos individuais. Já nos planos coletivos, a regulação é mais branda, o que tem causado uma série de abusos por parte das operadoras. Quando o aumento é considerado desproporcional ou sem base técnica, o consumidor pode recorrer ao Judiciário, onde é comum que os juízes determinem a suspensão ou redução do reajuste.
Para os call centers, a transparência nesse tema é essencial. Muitos atendentes não sabem explicar como o reajuste é calculado, o que aumenta a insatisfação do cliente. Um atendimento eficaz deve incluir explicações claras, com base nas normas da ANS, e oferecer alternativas viáveis, como a migração para outro plano mais acessível. Assim, evita-se a evasão de clientes e a judicialização desnecessária.
Cancelamento indevido de contrato
O cancelamento indevido de contrato é uma prática que também gera grande volume de processos. Em muitos casos, o plano é encerrado sem aviso prévio ou por erro administrativo, mesmo quando o beneficiário está com os pagamentos em dia. Situações como essas colocam o consumidor em risco, especialmente quando ele descobre o cancelamento durante uma emergência médica.
A legislação brasileira, incluindo o Código de Defesa do Consumidor, determina que o cancelamento unilateral de contrato por parte da operadora só pode ocorrer em condições específicas, como inadimplência por mais de 60 dias e notificação prévia. No caso de planos coletivos empresariais, o cancelamento após o desligamento do funcionário também exige comunicação clara e a oferta da portabilidade ou do plano individual.
O call center tem um papel fundamental para evitar esse tipo de problema. É necessário garantir que todos os cancelamentos sigam um protocolo rígido, com comunicação eficaz ao beneficiário. Além disso, é importante oferecer orientações sobre as possibilidades de manutenção do plano ou migração para outra modalidade, evitando que o cliente se sinta abandonado ou lesado.
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Recusa de cobertura em urgência e emergência
A recusa de atendimento em situações de urgência ou emergência é uma infração grave e frequentemente leva à judicialização. Mesmo durante o período de carência contratual, a legislação obriga os planos de saúde a cobrir atendimentos de emergência médica que coloquem em risco a vida do paciente. No entanto, muitos beneficiários relatam dificuldades na hora de conseguir autorização ou atendimento imediato.
Em alguns casos, a recusa ocorre por falhas na comunicação entre hospitais e operadoras, ou por bloqueios administrativos. Isso pode resultar em atrasos no atendimento ou até na necessidade de o paciente pagar do próprio bolso por um serviço que deveria ser coberto pelo plano. Diante disso, os beneficiários recorrem à Justiça em busca de liminares para garantir atendimento imediato, além de pedir indenização por danos morais.
A equipe de atendimento ao cliente precisa estar plenamente ciente dos direitos do beneficiário em situações de emergência. É essencial oferecer orientações claras e urgentes nesses casos, garantindo que o cliente saiba que pode procurar o hospital da rede credenciada e exigir o atendimento, mesmo durante o período de carência. Um atendimento assertivo pode ser determinante para salvar vidas e evitar processos.
Demora na autorização de procedimentos
A demora para autorizar exames, cirurgias ou internações também está entre as principais reclamações dos usuários e é motivo constante de ações judiciais. A ANS estabelece prazos máximos para a liberação de cada tipo de procedimento, mas nem sempre esses prazos são respeitados pelas operadoras, o que compromete o tratamento e causa sofrimento ao beneficiário.
Quando a autorização demora mais do que o permitido — por exemplo, 3 dias úteis para exames simples ou 10 dias úteis para cirurgias eletivas — o consumidor tem o direito de reclamar e, em muitos casos, de recorrer ao Judiciário. Nessas situações, as ações geralmente têm como objetivo garantir a realização do procedimento por meio de liminar, além de possível indenização por danos.
O call center deve atuar de forma preventiva, rastreando os prazos das autorizações e garantindo que o processo flua dentro dos parâmetros legais. Ter uma equipe treinada para explicar os prazos e oferecer alternativas pode ser o diferencial entre manter um cliente satisfeito e enfrentar um processo judicial. A eficiência nesse atendimento pode melhorar a imagem da empresa e reduzir custos com litígios.
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Cobrança indevida ou em duplicidade
As cobranças indevidas — como mensalidades duplicadas, valores não previstos em contrato ou taxas extras — são recorrentes nas reclamações contra planos de saúde. Muitos usuários percebem a falha apenas após a fatura ter sido debitada ou após meses de pagamentos em excesso, o que gera não apenas prejuízo financeiro, mas também frustração com a operadora.
O Código de Defesa do Consumidor garante ao usuário o direito à devolução em dobro do valor pago indevidamente, com correção monetária e juros. Por isso, muitas dessas situações acabam sendo resolvidas judicialmente, quando o consumidor não obtém resposta rápida da operadora. Além disso, o processo pode incluir pedido de danos morais, caso o problema tenha causado constrangimentos ou prejuízos maiores.
No atendimento ao cliente, é fundamental ter um processo ágil de verificação de cobranças e de ressarcimento. O operador deve registrar a reclamação imediatamente e, se confirmada a cobrança indevida, acelerar a devolução. Um bom relacionamento com o cliente depende de confiança, e a forma como a empresa lida com esse tipo de erro pode determinar se o cliente continuará com o plano ou buscará alternativas — inclusive na Justiça.
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Dulce Delboni Tarpinian
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