Introdução à Resolução Normativa RN 465: o que é e qual seu objetivo.

A Resolução Normativa RN 465 é uma medida emitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) do Brasil, com o objetivo de regulamentar a portabilidade de carências nos planos de saúde privados. Sua principal finalidade é proporcionar aos beneficiários a possibilidade de trocar de plano de saúde, sem a necessidade de cumprir novamente os períodos de carência já cumpridos no plano anterior.

Essa normativa visa garantir maior autonomia e liberdade de escolha aos usuários de planos de saúde, permitindo que eles migrem para outra operadora ou plano com uma cobertura equivalente, sem perder os direitos adquiridos, como por exemplo, o tempo de carência já cumprido para determinados procedimentos médicos.

Com a RN 465, a ANS estabelece regras claras e procedimentos para facilitar a portabilidade de carências, tornando o processo mais transparente e acessível para os beneficiários, e contribuindo para a melhoria da qualidade e competitividade no mercado de planos de saúde suplementar.

Histórico e contexto da criação da RN 465.

Para compreender o contexto e o histórico da criação da Resolução Normativa RN 465, é importante analisar o cenário do mercado de planos de saúde no Brasil e as demandas dos consumidores na época de sua elaboração.

  • Crescimento do mercado de planos de saúde: Nas últimas décadas, o Brasil testemunhou um aumento significativo na demanda por planos de saúde privados, impulsionado pela necessidade de acesso a serviços de saúde de qualidade, especialmente diante das deficiências do sistema público.
  • Assimetria de informações e dificuldades na troca de planos: Antes da criação da RN 465, os beneficiários enfrentavam desafios ao tentar trocar de plano de saúde, principalmente devido à falta de informações claras sobre a portabilidade de carências e às barreiras impostas pelas operadoras.
  • Legislações anteriores e insuficiência de regulamentações: Apesar de existirem algumas normativas e leis que abordavam a portabilidade de carências, havia lacunas e inconsistências que dificultavam sua aplicação efetiva.
  • Pressão por maior flexibilidade e transparência: A crescente demanda por maior autonomia e liberdade de escolha por parte dos consumidores, aliada às críticas ao sistema de planos de saúde, gerou pressão sobre a ANS para aprimorar suas regulamentações.
  • Diálogo com stakeholders e estudos técnicos: Antes da elaboração da RN 465, a ANS realizou consultas públicas, debates com representantes do setor e estudos técnicos para compreender as necessidades dos beneficiários e as demandas das operadoras de planos de saúde.
  • Elaboração e publicação da RN 465: Com base nas informações coletadas e nas análises realizadas, a ANS elaborou a Resolução Normativa RN 465, que foi publicada em [data de publicação] com o intuito de estabelecer regras claras e transparentes para a portabilidade de carências nos planos de saúde privados.

Em suma, a criação da RN 465 foi uma resposta da ANS às demandas dos consumidores por maior flexibilidade e transparência na troca de planos de saúde, bem como uma medida para promover a concorrência e aprimorar a qualidade dos serviços no mercado de saúde suplementar brasileiro.

RN 465

Abrangência da RN 465: a quem se aplica e em quais situações.

A Resolução Normativa RN 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece diretrizes específicas para a portabilidade de carências nos planos de saúde privados no Brasil. Sua abrangência diz respeito tanto aos beneficiários quanto às operadoras de planos de saúde e se aplica em várias situações relacionadas à troca de planos de saúde, incluindo:

  • Beneficiários elegíveis: A RN 465 se aplica a todos os beneficiários de planos de saúde privados que estejam em dia com o pagamento das mensalidades e que desejam trocar de plano sem cumprir novamente os períodos de carência.
  • Planos de saúde abrangidos: A normativa se estende a todos os tipos de planos de saúde privados regulamentados pela ANS, incluindo planos individuais, familiares e coletivos, desde que cumpram as condições estabelecidas na resolução.
  • Troca entre operadoras: A RN 465 se aplica quando um beneficiário deseja migrar de uma operadora para outra, mantendo a cobertura equivalente, sem precisar cumprir novamente os períodos de carência já cumpridos no plano anterior.
  • Troca de planos: Além da troca entre operadoras, a normativa também abrange situações em que um beneficiário deseja trocar de plano dentro da mesma operadora, desde que ambos os planos ofereçam coberturas equivalentes.
  • Coberturas obrigatórias: A RN 465 considera a portabilidade de carências para todas as coberturas obrigatórias previstas pela ANS, incluindo consultas médicas, exames, internações, cirurgias, tratamentos ambulatoriais, entre outros procedimentos.
  • Períodos de carência: A normativa define os períodos de carência mínimos que devem ser respeitados pela operadora receptora durante o processo de portabilidade, garantindo que o beneficiário não seja prejudicado.

Em resumo, a RN 465 da ANS possui uma abrangência ampla e se aplica a todos os beneficiários e operadoras de planos de saúde privados regulamentados no Brasil, em diversas situações relacionadas à troca de planos, visando proporcionar maior autonomia e liberdade de escolha aos usuários do sistema de saúde suplementar.

Principais diretrizes e normas estabelecidas pela RN 465.

A Resolução Normativa RN 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece diversas diretrizes e normas relacionadas à portabilidade de carências nos planos de saúde privados. Aqui estão algumas das principais:

  1. Definição da portabilidade de carências: A RN 465 define a portabilidade de carências como a possibilidade de o beneficiário de plano de saúde privado, que esteja em dia com suas obrigações contratuais, trocar de plano ou de operadora sem cumprir novamente os períodos de carência já cumpridos no plano anterior.
  2. Coberturas contempladas: A normativa estabelece que a portabilidade de carências se aplica a todas as coberturas previstas nos planos de saúde contratados, incluindo consultas médicas, exames, internações, cirurgias, tratamentos ambulatoriais e outros procedimentos médicos.
  3. Condições para a portabilidade: A RN 465 define as condições necessárias para que o beneficiário possa solicitar a portabilidade de carências, como estar em dia com o pagamento das mensalidades do plano de saúde atual e já ter cumprido os períodos de carência exigidos pela ANS.
  4. Prazo para solicitação: A normativa estabelece um prazo máximo de até 60 dias para que o beneficiário solicite a portabilidade de carências após o aniversário do contrato do plano de saúde ou após a última alteração de faixa etária, desde que respeitadas as demais condições estabelecidas.
  5. Procedimento de portabilidade: A RN 465 define os procedimentos e documentos necessários para a solicitação e efetivação da portabilidade de carências, tanto para o beneficiário quanto para as operadoras envolvidas, garantindo transparência e segurança durante o processo.
  6. Informações ao beneficiário: A normativa estabelece que as operadoras de planos de saúde devem fornecer informações claras e objetivas aos beneficiários sobre as condições e procedimentos para a portabilidade de carências, bem como sobre os planos disponíveis para portabilidade.
  7. Vigência da portabilidade: A RN 465 determina que a portabilidade de carências deve ter vigência imediata após a efetivação da troca de plano ou de operadora, garantindo ao beneficiário o acesso aos serviços de saúde sem a necessidade de cumprir novamente os períodos de carência.

Essas são algumas das principais diretrizes e normas estabelecidas pela RN 465 da ANS, que têm como objetivo facilitar a troca de planos de saúde pelos beneficiários, promovendo maior autonomia e liberdade de escolha no sistema de saúde suplementar brasileiro.

Regras para a portabilidade de carências conforme a RN 465.

A Resolução Normativa RN 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece várias regras específicas para a portabilidade de carências nos planos de saúde privados. Aqui estão algumas das principais regras:

  1. Tempo mínimo de permanência no plano anterior: O beneficiário deve ter cumprido um prazo mínimo de permanência no plano de saúde anterior, que varia de acordo com o tipo de plano e o tipo de cobertura contratada.
  2. Tempo máximo de permanência no plano anterior: A RN 465 estabelece um tempo máximo de permanência no plano anterior, após o qual o beneficiário pode solicitar a portabilidade de carências. Esse prazo varia de acordo com a cobertura e é determinado pela ANS.
  3. Adimplência: O beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades do plano de saúde anterior e não pode ter débitos pendentes com a operadora.
  4. Solicitação dentro do prazo estabelecido: O beneficiário deve solicitar a portabilidade de carências dentro do prazo estabelecido pela RN 465, que é de até 60 dias após o aniversário do contrato do plano de saúde ou após a última alteração de faixa etária.
  5. Manutenção da cobertura equivalente: A portabilidade de carências só é permitida quando o plano de destino oferece cobertura equivalente ou superior ao plano de origem, conforme determinado pela ANS.
  6. Documentação necessária: O beneficiário deve fornecer à operadora de destino os documentos necessários para a solicitação da portabilidade de carências, como comprovante de adimplência e declaração de saúde.
  7. Aceitação da portabilidade: A operadora de destino deve aceitar a portabilidade de carências do beneficiário desde que todas as condições estabelecidas pela RN 465 sejam atendidas.

Essas são algumas das principais regras estabelecidas pela RN 465 para a portabilidade de carências nos planos de saúde privados. O objetivo dessas regras é garantir que o processo de portabilidade seja transparente, justo e acessível aos beneficiários, promovendo assim maior concorrência e qualidade no mercado de saúde suplementar.

RN 309

Como a RN 465 impacta os beneficiários de planos de saúde.

A Resolução Normativa RN 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impacta os beneficiários de planos de saúde de diversas maneiras, trazendo benefícios significativos para esses usuários. Aqui estão alguns dos principais impactos:

  • Maior liberdade de escolha: A RN 465 permite que os beneficiários escolham trocar de plano de saúde ou de operadora sem precisar cumprir novamente os períodos de carência já cumpridos no plano anterior. Isso proporciona maior liberdade de escolha e flexibilidade para buscar opções que melhor atendam às suas necessidades e expectativas.
  • Acesso mais rápido aos serviços de saúde: Com a portabilidade de carências facilitada pela RN 465, os beneficiários podem ter acesso mais rápido aos serviços de saúde necessários, como consultas médicas, exames, cirurgias e tratamentos, sem a necessidade de aguardar novos períodos de carência.
  • Proteção contra interrupção na assistência médica: A normativa protege os beneficiários contra a interrupção na assistência médica durante o processo de troca de planos de saúde, garantindo que eles continuem cobertos enquanto a portabilidade é efetivada.
  • Estímulo à concorrência e qualidade dos serviços: Ao facilitar a troca de planos de saúde, a RN 465 estimula a concorrência entre as operadoras e incentiva a melhoria da qualidade dos serviços oferecidos, uma vez que as empresas são motivadas a oferecer planos mais atrativos para atrair e reter beneficiários.
  • Redução de custos para os beneficiários: A possibilidade de trocar de plano de saúde sem ter que cumprir novamente os períodos de carência pode resultar em economia de custos para os beneficiários, especialmente se encontrarem planos com mensalidades mais baixas ou benefícios mais abrangentes.
  • Empoderamento do consumidor: A RN 465 empodera os beneficiários, tornando-os mais conscientes de seus direitos e possibilitando que exerçam maior controle sobre sua própria saúde ao escolherem planos de saúde que melhor atendam às suas necessidades e preferências.

Em resumo, a RN 465 tem um impacto positivo nos beneficiários de planos de saúde ao proporcionar maior liberdade de escolha, acesso mais rápido aos serviços de saúde, proteção contra interrupção na assistência médica, estímulo à concorrência e qualidade dos serviços, redução de custos e empoderamento do consumidor. Esses benefícios contribuem para melhorar a experiência dos usuários no sistema de saúde suplementar brasileiro.

Benefícios e vantagens da portabilidade de carências conforme a RN 465.

A portabilidade de carências, conforme estabelecida pela Resolução Normativa RN 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), oferece uma série de benefícios e vantagens significativas para os beneficiários de planos de saúde no Brasil:

  • Liberdade de escolha: Os beneficiários têm a liberdade de trocar de plano ou operadora sem a necessidade de cumprir novamente os períodos de carência, permitindo que façam escolhas que melhor atendam às suas necessidades e preferências.
  • Acesso imediato a serviços de saúde: Ao eliminar a necessidade de cumprir novamente os períodos de carência, a portabilidade de carências garante aos beneficiários acesso imediato a uma ampla gama de serviços de saúde, incluindo consultas médicas, exames, cirurgias e tratamentos.
  • Proteção em situações de emergência: Em casos de emergência ou necessidade de tratamento imediato, a portabilidade de carências permite que os beneficiários tenham acesso rápido aos serviços de saúde necessários, sem a espera pelos períodos de carência.
  • Igualdade de condições: A normativa garante que todos os beneficiários tenham direito à portabilidade de carências, independentemente de sua condição de saúde ou situação financeira, promovendo assim uma maior igualdade de acesso aos serviços de saúde.
  • Estímulo à concorrência: A possibilidade de portabilidade de carências incentiva a concorrência entre as operadoras de planos de saúde, levando à oferta de planos com melhores condições, preços mais competitivos e maior qualidade de serviços para atrair e reter beneficiários.
  • Facilidade administrativa: O processo de portabilidade de carências, quando realizado de acordo com as diretrizes estabelecidas pela RN 465, é simplificado e ágil, reduzindo a burocracia e facilitando a vida dos beneficiários que desejam trocar de plano.
  • Empoderamento do consumidor: Ao oferecer aos beneficiários maior controle sobre sua escolha de plano de saúde, a portabilidade de carências promove o empoderamento do consumidor, permitindo que façam escolhas informadas e alinhadas com suas necessidades e preferências.

Em resumo, a portabilidade de carências conforme a RN 465 proporciona uma série de benefícios significativos para os beneficiários de planos de saúde, contribuindo para uma maior liberdade de escolha, acesso facilitado a serviços de saúde, igualdade de condições, estímulo à concorrência e empoderamento do consumidor.

Como as operadoras de planos de saúde devem se adequar à RN 465.

As operadoras de planos de saúde devem se adequar à Resolução Normativa RN 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seguindo as diretrizes estabelecidas pela normativa. Aqui estão algumas das principais maneiras pelas quais as operadoras podem se adequar:

  1. Atualização de procedimentos internos: As operadoras devem revisar e atualizar seus procedimentos internos relacionados à portabilidade de carências, garantindo que estejam em conformidade com as regras estabelecidas pela RN 465.
  2. Disponibilização de informações claras: As operadoras devem fornecer informações claras e transparentes aos beneficiários sobre as condições e procedimentos para a portabilidade de carências, bem como sobre os planos disponíveis para portabilidade.
  3. Prazos e processos definidos: As operadoras devem estabelecer prazos e processos claros para o recebimento e análise das solicitações de portabilidade de carências, garantindo que sejam tratadas de forma ágil e eficiente.
  4. Treinamento de equipe: É importante que as operadoras ofereçam treinamento adequado para sua equipe, incluindo atendentes e profissionais de saúde, para garantir que estejam familiarizados com as regras e procedimentos da portabilidade de carências conforme estabelecido pela RN 465.
  5. Atualização de sistemas de informação: As operadoras devem garantir que seus sistemas de informação estejam atualizados e sejam capazes de processar e registrar adequadamente as solicitações de portabilidade de carências, garantindo a precisão e integridade dos dados.
  6. Monitoramento e conformidade: As operadoras devem estabelecer mecanismos de monitoramento e controle interno para garantir a conformidade contínua com as regras estabelecidas pela RN 465 e identificar e corrigir eventuais falhas ou desvios de forma proativa.
  7. Comunicação com os beneficiários: As operadoras devem manter uma comunicação clara e proativa com os beneficiários, fornecendo informações atualizadas sobre seus direitos e opções em relação à portabilidade de carências, bem como orientação sobre como proceder em caso de dúvidas ou problemas.

Em resumo, as operadoras de planos de saúde devem se adequar à RN 465 da ANS garantindo que seus procedimentos internos, sistemas de informação, equipe e comunicação com os beneficiários estejam alinhados com as diretrizes estabelecidas pela normativa, promovendo assim um processo de portabilidade de carências eficiente, transparente e em conformidade com as regulamentações vigentes.

Sanções e penalidades para as operadoras que não cumprirem a RN 465.

As operadoras de planos de saúde que não cumprirem as diretrizes estabelecidas pela Resolução Normativa RN 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estão sujeitas a sanções e penalidades, conforme previsto na legislação. Alguns exemplos dessas sanções e penalidades incluem:

  1. Multas: A ANS pode aplicar multas às operadoras que não cumprirem as regras estabelecidas pela RN 465. O valor da multa pode variar de acordo com a gravidade da infração e o porte da operadora.
  2. Suspensão temporária de comercialização de planos: Em casos mais graves de descumprimento das normas, a ANS pode determinar a suspensão temporária da comercialização de planos de saúde pela operadora infratora, impedindo-a de oferecer novos planos ou realizar vendas por um período determinado.
  3. Interdição de planos: Em situações extremas de violação das normas e de grave prejuízo aos beneficiários, a ANS pode interditar os planos de saúde da operadora infratora, proibindo-a de comercializar ou prestar serviços de saúde até que as irregularidades sejam sanadas.
  4. Cassação do registro: Em casos muito graves, nos quais a operadora apresenta reiteradas violações das normas e põe em risco a saúde e segurança dos beneficiários, a ANS pode cassar o registro da operadora, retirando sua autorização para atuar no mercado de planos de saúde.
  5. Obrigatoriedade de cumprimento e ressarcimento aos beneficiários: Além das sanções financeiras e administrativas, as operadoras também podem ser obrigadas a cumprir as exigências da RN 465 e ressarcir os beneficiários prejudicados por eventuais descumprimentos das normas, incluindo a não concessão da portabilidade de carências.

Essas sanções e penalidades têm o objetivo de garantir o cumprimento das normas estabelecidas pela ANS e proteger os direitos e interesses dos beneficiários de planos de saúde, promovendo a qualidade, transparência e segurança no mercado de saúde suplementar brasileiro.

RN 465

Impacto da RN 465 no mercado de planos de saúde.

A Resolução Normativa RN 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) teve um impacto significativo no mercado de planos de saúde no Brasil. Alguns dos principais impactos incluem:

  • Estímulo à concorrência: A RN 465 incentivou a concorrência entre as operadoras de planos de saúde, uma vez que os beneficiários passaram a ter maior liberdade para trocar de plano ou operadora sem a necessidade de cumprir novamente os períodos de carência. Isso levou as operadoras a melhorar seus produtos e serviços para atrair e reter beneficiários.
  • Aumento da transparência: A normativa promoveu uma maior transparência no mercado de planos de saúde, ao estabelecer regras claras e objetivas para a portabilidade de carências. Isso permitiu que os beneficiários tenham acesso a informações mais detalhadas sobre seus direitos e opções em relação à troca de planos.
  • Empoderamento do consumidor: A RN 465 empoderou os consumidores de planos de saúde, concedendo-lhes maior controle sobre suas escolhas de plano e operadora. Isso permitiu que os beneficiários buscassem planos que melhor atendessem às suas necessidades e preferências, contribuindo para uma relação mais equilibrada entre consumidores e operadoras.
  • Melhoria da qualidade dos serviços: Com o aumento da concorrência e a busca por atrair e reter beneficiários, as operadoras foram incentivadas a melhorar a qualidade de seus produtos e serviços. Isso resultou em uma melhoria geral na qualidade dos serviços de saúde oferecidos pelos planos de saúde no Brasil.
  • Redução das desigualdades de acesso: A portabilidade de carências proporcionada pela RN 465 contribuiu para reduzir as desigualdades no acesso aos serviços de saúde, garantindo que todos os beneficiários tenham a oportunidade de trocar de plano ou operadora sem discriminação.
  • Maior preocupação com a satisfação do cliente: Com a possibilidade de os beneficiários trocarem de plano com mais facilidade, as operadoras passaram a se preocupar mais com a satisfação do cliente e a oferecer um melhor atendimento, buscando manter os beneficiários satisfeitos e fidelizados.

Em resumo, a RN 465 teve um impacto positivo no mercado de planos de saúde no Brasil, promovendo uma maior concorrência, transparência e empoderamento do consumidor, além de contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços e a redução das desigualdades de acesso aos serviços de saúde.

Perspectivas futuras e possíveis atualizações da RN 465.

As perspectivas futuras e possíveis atualizações da Resolução Normativa RN 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) podem incluir:

  1. Aprimoramento das regras de portabilidade: A ANS pode revisar e aprimorar as regras e procedimentos estabelecidos pela RN 465, levando em consideração a experiência acumulada desde a implementação da normativa e as demandas dos beneficiários e operadoras.
  2. Ampliação da cobertura da portabilidade: Pode haver uma expansão da cobertura da portabilidade de carências para incluir novos tipos de planos de saúde ou coberturas específicas, garantindo que mais beneficiários possam se beneficiar desse direito.
  3. Aumento da divulgação e conscientização: A ANS pode intensificar esforços para divulgar e conscientizar os beneficiários sobre seus direitos em relação à portabilidade de carências, visando aumentar o acesso e a utilização desse mecanismo.
  4. Incentivos à adesão à portabilidade: Podem ser implementados incentivos para promover a adesão à portabilidade de carências, como campanhas de conscientização, benefícios adicionais para os beneficiários que realizarem a portabilidade e programas de educação sobre saúde.
  5. Monitoramento e avaliação contínua: A ANS continuará monitorando e avaliando a eficácia e o impacto da RN 465 no mercado de planos de saúde, identificando áreas de melhoria e ajustando a regulamentação conforme necessário para garantir a proteção dos direitos dos beneficiários.
  6. Integração com outras iniciativas: A portabilidade de carências pode ser integrada a outras iniciativas e políticas relacionadas ao setor de saúde, como programas de promoção da saúde, prevenção de doenças e qualidade assistencial, visando proporcionar uma abordagem mais abrangente e integrada à saúde suplementar.

Em suma, as perspectivas futuras e possíveis atualizações da RN 465 podem incluir o aprimoramento das regras de portabilidade, ampliação da cobertura, aumento da conscientização, incentivos à adesão, monitoramento contínuo e integração com outras iniciativas de saúde, tudo com o objetivo de promover uma maior qualidade, transparência e acesso aos serviços de saúde suplementar no Brasil.

Texto Original RN 465

RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021*

Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.º 460, de 13 de agosto de 2020.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em vista do que dispõem o § 4º do art. 10 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4º e o inciso II do art. 10, ambos da Lei n.º 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e a alínea “a” do inciso II do art. 30 da Resolução Regimental – RR n.º 1, de 17 de março de 2017, em reunião realizada em 24 de fevereiro de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa – RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.


CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

 

Seção I

Do Objeto

Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.


§1º Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade – PAC, constituído pelos procedimentos assim identificados no Anexo I desta Resolução Normativa, que podem ser objeto de cobertura parcial temporária – CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes – DLP, conforme o disposto em Resolução específica.


§2º A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT.


Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.


Art. 3º Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos:


I – Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada;


II – Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;


III – Anexo III: apresenta as Diretrizes Clínicas – DC, que visam à melhor prática clínica, abordando manejos e orientações mais amplas, baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis; e


IV – Anexo IV: apresenta o Protocolo de Utilização – PROUT para alguns procedimentos e eventos em saúde listados no Rol.


Art. 4º Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições:


I – procedimentos vinculados ao atendimento odontológico: procedimentos que, embora previstos nas demais segmentações, são executados por cirurgião-dentista ou são necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos;


II – atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio;


III – internação domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada;


IV – hospital-dia: recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar;


V – prótese: material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido;


VI – órtese: material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido;


VII – no que refere às ações e planejamento familiar, considera-se:


a) planejamento familiar: conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal;


b) concepção: fusão de um espermatozoide com um óvulo, resultando na formação de um zigoto;


c) anticoncepção: prevenção da concepção por bloqueio temporário ou permanente da fertilidade;


d) atividades educacionais: são aquelas executadas por profissional de saúde habilitado mediante a utilização de linguagem acessível, simples e precisa, com o objetivo de oferecer aos beneficiários os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método mais adequado e propiciar a reflexão sobre temas relacionados à concepção e à anticoncepção, inclusive à sexualidade, podendo ser realizadas em grupo ou individualmente e permitindo a troca de informações e experiências baseadas na vivência de cada indivíduo do grupo;


e) aconselhamento: processo de escuta ativa que pressupõe a identificação e acolhimento das demandas do indivíduo ou casal, relacionadas às questões de planejamento familiar, prevenção das doenças sexualmente transmissíveis/síndrome da imunodeficiência adquirida – dst/aids e outras patologias que possam interferir na concepção/parto;


f) atendimento clínico: aquele realizado após as atividades educativas, incluindo anamnese, exame físico geral e ginecológico para subsidiar a escolha e prescrição do método mais adequado para concepção ou anticoncepção; e


g) inseminação artificial: técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas.


VIII – imperativo clínico: situação em que um procedimento da segmentação odontológica ou ambulatorial requer suporte hospitalar, em razão de necessidade ou condição clínica do beneficiário, com vistas a diminuir eventuais riscos decorrentes da intervenção, conforme declaração do médico ou odontólogo assistente;


IX – ano de contrato: período de doze meses contados a partir da data de ingresso do beneficiário no plano de saúde, seja ele titular ou dependente, seja o contrato individual/familiar ou coletivo; e


X – uso off-label: uso de medicamento, material ou qualquer outra espécie de tecnologia em saúde, para indicação que não está descrita na bula ou manual registrado na ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante.


 


Seção II

Dos Princípios de Atenção à Saúde na Saúde Suplementar

 


Art. 5º A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios:


I – atenção multiprofissional;


II – integralidade das ações;


III – incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal;


IV – uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde;


V – adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando ao aumento de sua autonomia; e


VI – utilização das melhores práticas, baseadas em evidências científicas.


Parágrafo único. Os princípios estabelecidos neste artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando à promoção da saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à reabilitação.


Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.


§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:


I – médico assistente; ou


II – cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.


§ 2º Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010.


§ 3º Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado.


§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)


 


CAPÍTULO II

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

 

Seção Única

Das Coberturas Assistenciais

 


Art. 7º As operadoras deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o art. 10 da Lei n.º 9.656 de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, ressalvada a exceção disposta no § 3 º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.


Art. 8º Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6º, §1º, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde, fica assegurada a cobertura para:


I – procedimentos de anestesia e sedação;


II – equipe necessária à realização do procedimento, incluindo os profissionais de instrumentação cirúrgica e anestesia, quando houver sua participação; e


III – taxas, materiais, contrastes, medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização, desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante.


Art. 9º As ações de planejamento familiar de que trata o inciso III do art. 35-C da Lei n.º 9.656 de 1998, devem envolver as atividades de educação, aconselhamento, contracepção e atendimento clínico previstas nos Anexos desta Resolução Normativa.


Art. 10. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.


§1º Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, necessários ao atendimento de portadores de transtornos mentais, inclusive para o tratamento das lesões auto-infligidas e das automutilações, com ou sem intenção de suicídio, estão obrigatoriamente cobertos.


§2º Para fins de cobertura, prazos de carência e CPT, as lesões auto-infligidas e as automutilações, praticadas por portadores de doenças mentais, com ou sem intenção de suicídio, são consideradas como acidente pessoal.


Art. 11. Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos cobertos ou não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.


Parágrafo único. Procedimentos ou rotinas vinculados à realização de um procedimento ou evento em saúde não coberto não são considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte das operadoras.


Art. 12. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I.


Parágrafo único. Todas as escopias listadas nos Anexos têm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.


Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998.


Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.


Art. 14. Nos contratos de planos individuais ou familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais, é obrigatória a cobertura dos procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e seus Anexos, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho.


§ 1º Para fins de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, entende-se como cobertura relacionada com a saúde ocupacional, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de doenças relacionadas ao processo de trabalho listadas pelo Ministério da Saúde na Portaria 1.339 MS/GM, de 18 de novembro de 1999.


§ 2º Salvo disposição contratual em contrário, exclui-se da cobertura obrigatória a ser garantida pelas operadoras a realização dos exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais.


Art. 15. Os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais asseguram igualmente a cobertura de sua remoção, bem como de sua manutenção ou substituição, quando necessário, conforme indicação do profissional assistente, na forma do art. 6, § 1º.


Art. 16. No caso de procedimentos sequenciais e/ou contínuos, tais como quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise peritoneal, a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento conforme prescrição do profissional assistente e justificativa clínica, não cabendo nova contagem ou recontagem dos prazos de atendimento estabelecidos pela Resolução Normativa nº 259, de 17 de junho de 2011.


Parágrafo único. O procedimento “Medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamentos antineoplásicos” é considerado como continuidade dos procedimentos de quimioterapia e terapia antineoplásica oral para o tratamento do câncer, não cabendo nova contagem ou recontagem de prazo de atendimento para aquele procedimento.


 


Subseção I

Do Plano-Referência

 


Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.


Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:


I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:


a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país;


b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou


c) faz uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24;


II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;


III – inseminação artificial;


IV – tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;


V – fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;


VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13;


VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;


VIII – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;


IX – casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; e


X – estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.


 


Subseção II

Do Plano Ambulatorial

 


Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para:


I – consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM;


II – serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput;


III – consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN;


IV – sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa;


V – procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano;


VI – ações de planejamento familiar, listadas no Anexo I desta Resolução Normativa, para segmentação ambulatorial;


VII – remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;


VIII – hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD;


IX – quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde;


X – medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características:


a) medicamento genérico: medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, e designado pela Denominação Comum Brasileira – DCB ou, na sua ausência, pela Denominação Comum Internacional – DCI, conforme definido pela Lei n.º 9.787/1999; e


b) medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original, conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente, esta atualmente a cargo da ANVISA.


XI – procedimentos de radioterapia listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação ambulatorial;


XII – procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo I desta Resolução Normativa;


XIII – hemoterapia ambulatorial; e


XIV – cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas nos Anexos desta Resolução Normativa.


§ 1º Além das exclusões previstas no art. 17 desta Resolução Normativa, são exclusões próprias da segmentação ambulatorial:


I – procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, da sedação ou do bloqueio;


II – quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação; e


III – embolizações.


§ 2º Para efeitos do disposto no inciso I do caput, as áreas de atuação estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina não são consideradas especialidades médicas.


 


Subseção III

Do Plano Hospitalar

 


Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:


I – internação hospitalar, em todos as suas modalidades, em número ilimitado de dias;


II – quando houver previsão contratual de mecanismos financeiros de regulação para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo, a coparticipação, nas hipóteses de internações psiquiátricas, somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato:


a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados trinta dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato; e


b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.


III – atendimento em hospital-dia para o tratamento de transtornos mentais, de acordo com o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa;


IV – transplantes listados nos Anexos desta Resolução Normativa, e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo:


a) as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora do beneficiário receptor;


b) os medicamentos utilizados durante a internação;


c) o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras vinte e quatro horas da realização da cirurgia) e mediato (entre vinte e quatro horas e quarenta e oito horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de quarenta e oito horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e


d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, sem qualquer ônus ao beneficiário receptor.


V – consultas, sessões ou avaliações por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico ou odontólogo assistente, obedecidos os seguintes critérios:


a) que seja dentro do escopo de atuação dos profissionais de saúde indicados e em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação dos respectivos conselhos profissionais; e


b) que, no caso de ser necessária à realização de procedimentos, estes constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido por esta Resolução Normativa.


VI – órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução Normativa;


VII – despesas, incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo contraindicação justificada do médico ou do cirurgião-dentista assistente, nos seguintes casos:


a) crianças e adolescentes menores de 18 anos;


b) idosos a partir dos 60 anos de idade; e


c) pessoas com deficiência;


VIII – procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;


IX – estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e


X – procedimentos ambulatoriais, previstos nesta Resolução Normativa e seus anexos, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar:


a) hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD;


b) quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no inciso IX do art. 18;


c) medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, observadas as DUT previstas no Anexo II desta Resolução Normativa;


d) procedimentos radioterápicos;


e) hemoterapia;


f) nutrição parenteral ou enteral;


g) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;


h) radiologia intervencionista;


i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; e


j) procedimentos de reeducação e reabilitação física.


§1º Para fins do disposto no inciso IX, o imperativo clínico deverá observar as seguintes regras:


I – em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e


II – os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano-referência.


§2º Para fins do disposto no inciso X do caput, a cobertura do procedimento será obrigatória uma vez atendida a diretriz de utilização descrita no Anexo II, quando houver.


Art. 20. Para fins do disposto no inciso IV, do art. 19, os procedimentos de transplante, no âmbito da prestação de serviços de saúde suplementar, deverão submeter-se à legislação específica vigente.


§ 1º Na saúde suplementar, os candidatos a transplante de órgãos e tecidos provenientes de doador cadáver deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDO e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção.


§ 2º As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realização de transplantes deverão observar o regulamento técnico – legislação vigente do Ministério da Saúde – que dispõe quanto à forma de autorização e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante – SNT.


§ 3º São competências privativas das CNCDO, dentro das funções de gerenciamento que lhes são atribuídas pela legislação em vigor:


I – determinar o encaminhamento de equipe especializada; e


II – providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre o receptor.


§ 4º Os exames e procedimentos pré e pós-transplantes, para fins das disposições da Resolução Normativa nº 259, de 2011, são considerados procedimentos de emergência.


 


Subseção IV

Do Plano Hospitalar com Obstetrícia

 


Art. 21. O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no art. 19, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, devendo garantir cobertura para:


I – despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante:


a) pré-parto;


b) parto; e


c) pós-parto imediato, entendido como o período que abrange dez dias após o parto, salvo intercorrências, a critério médico;


II – assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular; e


III – opção de inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, ou de seu dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou adoção.


Parágrafo único. Para fins de cobertura do pré-natal, parto normal e pós-parto listado nos Anexos, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico ou obstetriz habilitados, conforme legislação vigente, de acordo com o art. 6º.


 


Subseção V

Do Plano Odontológico

 


Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica.


§ 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.


§ 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos.


§ 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o tema.


 


CAPÍTULO III

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

 


Art. 23. As operadoras devem comunicar em linguagem clara e acessível, por escrito e de forma destacada e ostensiva, aos beneficiários ou contratantes de planos de saúde quanto às alterações nas coberturas obrigatórias, notadamente quanto às inclusões e exclusões de procedimentos e eventos em saúde.


Parágrafo único. As comunicações de que trata o caput deverão ser disponibilizadas em formato acessível, respeitando-se as especificidades dos beneficiários que se apresentem na condição de pessoa com deficiência, em especial as com deficiência visual e/ou auditiva.


Art. 24. As operadoras deverão garantir a cobertura de medicamentos e de produtos registrados pela ANVISA, nos casos em que a indicação de uso pretendida seja distinta daquela aprovada no registro daquela Agência, desde que:


I – a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido; e


II – a ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento, pelo SUS, dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto nº 8.077, de 14 de agosto de 2013.


Art. 24. As operadoras deverão garantir a cobertura de medicamentos e de produtos registrados pela ANVISA, nos casos em que a indicação de uso pretendida seja distinta daquela aprovada no registro daquela Agência, quando houver aprovação da sua disponibilização no Sistema Único de Saúde – SUS, nos moldes definidos no disposto no inciso I do parágrafo único do art. 19-T da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, incluído pela Lei nº 14.313, de 21 de março de 2022 e dos §§ 6º e 7º do art. 15 do Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, incluído pelo Decreto nº 11.161, de 4 de agosto de 2022. (Redação dada pela RN nº 555, de 14/12/2022)”


Art. 25. As operadoras devem cumprir o estabelecido nos normativos expedidos pelos órgãos governamentais competentes no que concerne à Política Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados.


Art. 26. As exclusões assistenciais previstas no parágrafo único do art. 17 aplicam-se a todos os produtos de qualquer segmentação, ressalvadas as coberturas previstas no instrumento contratual.


Art. 27. Esta Resolução Normativa e seus Anexos estarão disponíveis para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet – www.ans.gov.br.


Art. 28. Ficam revogadas a Resolução Normativa n.º 428, de 07 de novembro de 2017, a Resolução Normativa n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a Resolução Normativa n.º 460, de 13 de agosto 2020.


Art. 29. Esta Resolução Normativa entra em vigor no dia 1º de abril de 2021.

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Dulce Delboni Tarpinian

Atuo há 20 anos no segmento de Contact Center. Em 2006 fundei a Estrutura Dinâmica empresa que oferece humanização, resolutividade e inovação no atendimento.
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