STJ: cobertura de medicamentos respeitando marco temporal

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que a operadora de plano de saúde deve cobrir medicamentos de uso domiciliar incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) durante o andamento de processos judiciais que solicitem seu fornecimento.

O caso teve início com uma ação judicial contra o plano de saúde para garantir a disponibilização de um medicamento destinado ao tratamento de psoríase. Tanto a instância inicial quanto o tribunal local decidiram que o beneficiário tinha direito a receber o medicamento pelo tempo necessário.

No recurso especial ao STJ, a operadora argumentou que, no momento da recusa, o tratamento com o medicamento solicitado não estava previsto no rol da ANS, o que só ocorreu alguns meses depois. A operadora defendeu que a questão deveria ser avaliada conforme a resolução normativa vigente na época da solicitação.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, ressaltou que, após a inclusão do medicamento no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a operadora não pode mais recusar seu custeio.

A ministra explicou que a Resolução Normativa 536/2022, publicada em 6 de maio de 2022, modificou o anexo II da Resolução Normativa 465/2022 para incluir a cobertura obrigatória do medicamento risanquizumabe para pacientes com psoríase. Até essa data, os planos de saúde podiam negar a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, conforme o artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1988, a menos que houvesse previsão contratual em contrário.

A relatora concluiu que a nova resolução não pode ser aplicada retroativamente. Portanto, a Terceira Turma modificou a decisão de segunda instância, determinando que o plano deve custear o medicamento apenas a partir de 6 de maio de 2022.

A decisão do STJ estabelece um importante precedente no âmbito dos planos de saúde, destacando que as operadoras são obrigadas a custear medicamentos de uso domiciliar incluídos no rol da ANS, mesmo durante processos judiciais. No entanto, a corte também ressaltou que as novas resoluções normativas não podem ser aplicadas retroativamente, garantindo que a cobertura obrigatória só seja exigida a partir da data de inclusão do medicamento no rol da ANS. Assim, essa decisão equilibra a proteção dos direitos dos beneficiários com a segurança jurídica para as operadoras de planos de saúde, reforçando a importância do cumprimento das normas vigentes no momento da solicitação.