RN 574 da ANS: Equidade no Ressarcimento ao SUS

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 574, DE 28 DE FEVEREIRO DE 2023

Dispõe sobre os critérios de constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde e revoga as Resoluções Normativas nº 393, de 9 de dezembro de 2015, nº 442, de 20 de dezembro de 2018, e nº 476, de 23 de dezembro de 2021. 

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em vista do que dispõe as alíneas “a”, “b” e “c” do inciso IV e parágrafo único do artigo 35-A da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso XLI do artigo 4º e inciso II do artigo 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, os §§ 2º e 3º do artigo 1º da Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001 e o inciso IV do art. 42 da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, bem como o Decreto nº 10.139 de 28 de novembro de 2019, em reunião realizada em 27 de fevereiro de 2023, adotou a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor-Presidente , determino a sua publicação.

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º Esta Resolução Normativa, dispõe sobre os critérios de constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde – OPS, e revoga as Resoluções Normativas nº 393, de 9 de dezembro de 2015, nº 442, de 20 de dezembro de 2018, e nº 476, de 23 de dezembro de 2021.

Parágrafo único. Esta Resolução Normativa não se aplica às administradoras de benefícios definidas na Resolução Normativa nº 515, de 29 de abril de 2022, que dispõe sobre as administradoras de benefícios, e nem às entidades de autogestão, definidas no art. 2º, inciso I, da Resolução Normativa nº 137, de 14 de novembro de 2006, que dispõe sobre as entidades de autogestão no âmbito da saúde suplementar.

Art. 2º Para fins desta Resolução Normativa define-se:

I – Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde – OPS: pessoas jurídicas de que tratam a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e a Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, registradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

II – OPS de pequeno porte: as OPS com número de beneficiários inferior a vinte mil, apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente anterior;

III – OPS de médio porte: as OPS com número de beneficiários a partir de vinte mil, inclusive, e inferior a cem mil, apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente anterior;

IV – OPS de grande porte: as OPS com número de beneficiários a partir de cem mil, inclusive, apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente anterior; e

V – Provisões técnicas: os valores contabilizados no passivo e que devem refletir as obrigações esperadas decorrentes da operação de planos privados de assistência à saúde.

CAPÍTULO II

DAS PROVISÕES TÉCNICAS

Seção I

Das Disposições Gerais

Art. 3º As OPS deverão constituir, mensalmente, atendendo às boas práticas contábeis, as seguintes Provisões Técnicas:

I – Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar – PESL, referente ao montante de eventos/sinistros já ocorridos e avisados, mas que ainda não foram pagos pela OPS;

II – Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados – PEONA, referente à estimativa do montante de eventos/sinistros, que já tenham ocorrido e que não tenham sido avisados à OPS, exceto quanto ao disposto no inciso III deste artigo;

III – Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados ocorridos no SUS – PEONA SUS, referente à estimativa do montante de eventos/sinistros originados no Sistema Único de Saúde – SUS, que tenham ocorrido e que não tenham sido avisados à OPS;

IV – Provisão para Remissão, referente às obrigações decorrentes das cláusulas contratuais de remissão das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência à saúde, quando existentes;

V – Provisão para Prêmios/Contraprestações Não Ganhas – PPCNG, referente à parcela de prêmio/contraprestação cujo período de cobertura do risco ainda não decorreu;

VI – Provisão para Insuficiência de Contraprestação/Prêmio – PIC, referente à insuficiência de contraprestação/prêmio para a cobertura dos eventos/sinistros a ocorrer, quando constatada; e

VII – Outras provisões técnicas, necessárias à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, desde que consubstanciadas em Nota Técnica Atuarial de Provisões – NTAP e aprovadas pela DIOPE, sendo de constituição obrigatória a partir da data da efetiva autorização.

Art. 4º As Provisões Técnicas, de que tratam os incisos II, III, IV e VI do art. 3º deverão ser apuradas conforme metodologia atuarial definida por atuário legalmente habilitado e descrita em NTAP.

Parágrafo único. O cálculo adequado e consistente das provisões, definidas no caput, é de responsabilidade da OPS e do atuário, devendo ser promovidos os ajustes e/ou a substituição da metodologia atuarial sempre que houver necessidade.

Art. 5º As OPS ficam obrigadas a comunicar à DIOPE, formal e previamente, a metodologia atuarial própria adotada, bem como a data base contábil referente ao início da contabilização das provisões de que tratam os incisos II, III, IV e VI do art. 3º, quando estimadas por meio de metodologia atuarial própria.

§1º A comunicação de que trata o caput deverá ser assinada pelo representante legal e pelo atuário responsável da OPS e deverá ser protocolada na ANS até o mês anterior à data-base contábil referente ao início de contabilização da provisão estimada por meio de metodologia atuarial.

§ 2º Não havendo manifestação quanto a data-base contábil referente ao início de contabilização da provisão será considerado o mês seguinte à data de protocolo da comunicação na ANS.

§ 3º Devem acompanhar a comunicação de que trata o caput o Relatório Circunstanciado de auditor independente, definido no Anexo III, a respectiva base de dados, definida no Anexo IV; a memória de cálculo da Provisão e, no caso da PEONA, o teste de consistência para o mínimo de doze datas-bases, observando-se o disposto no Anexo II.

§ 4º As NTAP’s referentes às provisões estabelecidas nos incisos III e VI do art. 3º devem acompanhar a comunicação de que trata o caput.

Art. 6º As OPS ficam obrigadas a armazenar todas as informações utilizadas no cálculo das Provisões Técnicas, bem como todas as informações contidas no Anexo V desta Resolução Normativa.

Parágrafo único. A ANS poderá solicitar a qualquer tempo as informações definidas no caput, sem prejuízo de outras informações que julgar necessárias.

Art. 7º A ANS poderá determinar alterações na forma de apuração de cálculo das provisões técnicas de que tratam os incisos II, III e VI do art. 3º, quando houver:

I – constantes disparidades entre os valores apurados da provisão e os eventos/sinistros efetivamente observados ao longo do tempo;

II – utilização de dados inconsistentes para a apuração da provisão;

III – não contabilização da provisão de acordo com o valor estimado atuarialmente; ou

IV – não observância de qualquer regra disposta nesta Resolução Normativa.

Parágrafo único. Uma vez determinada nova forma de apuração de cálculo pela ANS, a OPS não poderá apresentar nova proposta até que todos os problemas ou inconsistências que motivaram a determinação da ANS sejam comprovadamente solucionados.

Seção II

Da Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar – PESL

Art. 8º A PESL deverá ser constituída pelo valor integral, cobrado pelo prestador, no mês da notificação da ocorrência da despesa assistencial, bruto de qualquer operação de resseguro.

§ 1º Entende-se por notificação da ocorrência da despesa assistencial, para os fins descritos no caput, qualquer tipo de comunicação estabelecida entre o prestador de serviços de saúde e a OPS, ou terceiro que preste serviço de intermediação de recebimento de contas médicas, independentemente da existência de qualquer mecanismo, processo ou sistema de transmissão direta ou indireta, que evidencie a realização de procedimento assistencial do beneficiário.

§ 2º A PESL abrange os valores a serem reembolsados aos beneficiários e pagos aos prestadores de serviços de saúde, incluindo o Sistema Único de Saúde – SUS e cooperados.

§ 3º A PESL deverá contemplar os eventuais ajustes nos valores avisados até que ocorra a efetiva liquidação/pagamento do evento/sinistro.

§ 4º Nos casos das cooperativas, em que o prestador for o próprio cooperado e o regime de remuneração desse prestador for variável, dependendo exclusivamente do resultado mensal apurado pela cooperativa, o valor poderá ser informado após a apuração do resultado mensal, porém, no mesmo mês de competência.

§ 5º Nos casos em que os atendimentos forem efetuados na rede assistencial pertencente à OPS, ou seja, que opere no mesmo CNPJ, o valor será apurado por um critério de rateio, e nesse caso, o valor só será conhecido no último dia do mês, portanto, o valor poderá ser informado após a apuração do rateio, porém, no mesmo mês de competência.

§ 6º O ressarcimento ao SUS deve ser contabilizado como evento/sinistro no momento do recebimento do aviso, observando os critérios definidos pela regulamentação específica em vigor.

Seção III

Da Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados – PEONA

Art. 9º A PEONA, a ser constituída mensalmente por todas as OPS, deverá ser estimada atuarialmente, ressalvado o disposto no art. 11.

Parágrafo único. Para fins de estimativa de PEONA, as operadoras devem considerar as operações de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários, como definidas no inciso I do art. 3º da Resolução Normativa nº 517, de 29 de abril de 2022, para dimensionamento da expectativa de utilização dos serviços de assistência médica e/ou odontológica.

Subseção I

Das Operadoras de Grande Porte

Art. 10. As OPS de grande porte deverão adotar metodologia atuarial de cálculo de PEONA.

Parágrafo único. A OPS deverá passar a utilizar metodologia atuarial de cálculo da PEONA em até seis meses após o mês em que sua carteira tenha excedido cem mil beneficiários, comunicando à ANS e observando o disposto nos arts. 4º, 5º e 6º.

Subseção II

Das Operadoras de Médio e Pequeno Porte

Art. 11. As OPS de médio e pequeno porte poderão adotar, para o cálculo da PEONA, a aplicação dos percentuais abaixo, observando o maior entre os seguintes valores:

I – oito vírgula cinco por cento do total de contraprestações/prêmios nos últimos doze meses, na modalidade de preço preestabelecido; e

II – dez por cento do total de sinistros/eventos indenizáveis na modalidade de preço preestabelecido, nos últimos doze meses.

§ 1º É facultativa a constituição da PEONA para as OPS classificadas nas modalidades de cooperativa odontológica ou odontologia de grupo de pequeno porte.

§ 2º Para as OPS com menos de doze meses de operação, os valores previstos nos incisos I e II deste artigo deverão ser calculados considerando o total de meses de atividade.

§ 3º As OPS que, para atendimento aos beneficiários vinculados a contratos de preço preestabelecido, realizam operações de corresponsabilidade pela gestão dos riscos, conforme definida pelo inciso I do art. 3º da Resolução Normativa nº 517, de 2022, com remuneração acordada com a operadora prestadora em preço pós estabelecido, deverão considerar o valor absoluto do montante de contraprestação de corresponsabilidade nos cálculos previstos nos incisos I e II deste artigo, adicionando-o ao total de contraprestações/prêmios líquidos e ao total de eventos/sinistros do período.

Art. 12. As OPS de médio e pequeno porte que adotam metodologia atuarial para cálculo da PEONA não podem retornar ao uso dos percentuais descritos no art. 11, salvo por determinação da ANS.

Seção IV

Da Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados no SUS – PEONA SUS

Art. 13. A PEONA SUS deverá ser constituída com base em metodologia atuarial consistente, utilizando base de dados da própria operadora.

Art. 14. Caso a OPS não possua metodologia atuarial que atenda aos requisitos da presente Resolução Normativa, deverá observar, para cálculo da PEONA SUS, o disposto no Anexo VIII.

Seção V

Da Provisão para Remissão

Art. 15. A Provisão para Remissão deverá ser constituída integralmente, por metodologia atuarial, no mês de competência do fato gerador do benefício previsto contratualmente, devendo ser suficiente para refletir a despesa assistencial esperada dos beneficiários durante todo o prazo restante do benefício.

§ 1º Para fins desta Resolução Normativa, consideram-se cláusulas contratuais de remissão das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência à saúde aquelas que preveem a manutenção de cobertura de assistência à saúde, com dispensa de pagamento da contraprestação/prêmio, no caso de ocorrência de um fato futuro e incerto previsto contratualmente.

§ 2º A existência de contratos de remissão das contraprestações/prêmios deverá ser imediatamente comunicada à ANS.

§ 3º A constituição de Provisão para Remissão será de obrigatoriedade da OPS que assumir a responsabilidade pela cobertura dos riscos dos beneficiários remidos nas condições contratuais pactuadas.

§ 4º A ANS poderá determinar alterações na forma de apuração de cálculo da Provisão para Remissão caso seja detectada alguma irregularidade.

Seção VI

Da Provisão para Prêmios ou Contraprestações Não Ganhas – PPCNG

Art. 16. O cálculo da PPCNG deve apurar a parcela de prêmios/contraprestações não ganhas, relativa ao período de cobertura mensal do risco, sendo formada pelo valor resultante da fórmula abaixo, nos contratos em pré-pagamento, por meio de cálculos individuais dos contratos vigentes na data base de sua constituição:

PPCNG = Prêmio/Contraprestação Mensal x Período de Risco a Decorrer

Período Total de Cobertura do Risco

Parágrafo único. A PPCNG será calculada pro rata die, considerando para obtenção do período de vigência do risco a decorrer, a quantidade de dias compreendida entre o último dia do mês de cálculo e o último dia de cobertura mensal do risco.

Seção VII

Da Provisão para Insuficiência de Prêmios/Contraprestações – PIC

Art. 17. A PIC deve ser apurada considerando-se todos os contratos médico-hospitalares em preço preestabelecido e os seguintes períodos mínimos:

I – um ano, a partir da data base de cálculo, para os contratos de planos médico-hospitalares individuais/familiares; e

II – um ano a partir da data base de cálculo ou até o final da vigência dos contratos, o que acontecer primeiro, para todos os contratos de planos médico-hospitalares não relacionados no inciso I.

Art. 18. As operadoras que não possuam metodologia atuarial própria para cálculo da PIC, comunicada à Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras – DIOPE nos termos do art. 5º, deverão utilizar como referência para a determinação do montante a ser provisionado o fator de insuficiência de contraprestações/prêmios (FIC), constante do Anexo VII desta Resolução Normativa, multiplicado pela soma dos valores das contraprestações pecuniárias de contratos de planos médico-hospitalares em preço preestabelecido nos últimos doze meses.

Parágrafo único. O disposto no caput se aplica às operadoras após completados doze meses da concessão de sua autorização de funcionamento.

Seção VIII

Das Outras Provisões Técnicas

Art. 19. As Provisões Técnicas citadas no inciso VII do art. 3º são de caráter facultativo e deverão ser apuradas conforme metodologia atuarial definida por atuário legalmente habilitado, em NTAP, a ser encaminhada para análise e aprovação da DIOPE, previamente à sua constituição.

Parágrafo único. Somente serão passíveis de análise e aprovação as NTAPs, de que trata o caput, das OPS que:

I – constituírem as demais Provisões Técnicas conforme exigido por esta Resolução Normativa;

II – possuírem suficiência de Capital Regulatório, conforme regulamentação específica;

III – atenderem aos requisitos relativos ao lastro e vinculação das demais Provisões Técnicas por Ativos Garantidores conforme regulamentação específica;

IV – estiverem em dia com a remessa das informações financeiras do Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde – DIOPS-XML e dos Termos de Responsabilidade Atuarial constantes do Anexo VI;

V – encaminharem, no mínimo, as informações constantes do Anexo V da presente Resolução Normativa, bem como a justificativa técnica para constituição da provisão; e

VI – observem os critérios técnicos constantes do Anexo I desta Resolução Normativa, quando da elaboração da NTAP a ser enviada.

Art. 20. Qualquer base de dados utilizada na apuração da Provisão Técnica definida no art. 19 deverá ser encaminhada em planilha eletrônica auditada e estar acompanhada de Relatório Circunstanciado de auditor independente, registrado na Comissão de Valores Mobiliários – CVM, versando sobre a sua fidedignidade e consistência com os demonstrativos contábeis e as informações encaminhadas por meio do DIOPS-XML.

Parágrafo único. Os procedimentos constantes no Relatório Circunstanciado a que se refere o caput deste artigo devem obedecer às normas de auditoria aplicáveis e considerar, no mínimo, os aspectos constantes no Anexo III desta Resolução Normativa.

Art. 21. O encaminhamento da NTAP à ANS não implica na aprovação automática, devendo a OPS aguardar autorização expressa da DIOPE para sua constituição.

Art. 22. A aprovação da metodologia atuarial resulta na constituição imediata da provisão, não permitindo a reversão da constituição contábil, exceto por determinação da ANS.

CAPÍTULO III

DAS INFORMAÇÕES AUXILIARES OBRIGATÓRIAS

Art. 23. Todas as informações utilizadas para cálculo das provisões técnicas que sejam calculadas por meio de metodologia atuarial própria deverão ser armazenadas pelas OPS, observando, pelo menos, as seguintes informações auxiliares mínimas:

I – base de dados, contendo no mínimo os requisitos definidos no Anexo IV;

II – termo de responsabilidade atuarial, que deverá, ainda, ser encaminhado trimestralmente, em meio digital, no mesmo prazo estabelecido pela regulamentação em vigor para as informações financeiras do DIOPS-XML, contendo no mínimo os requisitos definidos no Anexo VI; e

III – relatório circunstanciado de auditor independente, registrado na Comissão de Valores Mobiliários – CVM, versando sobre a fidedignidade e consistência dos dados do inciso I com os demonstrativos contábeis quando do início de utilização da metodologia atuarial contendo no mínimo os requisitos definidos no Anexo III, e sempre que solicitado pela ANS.

CAPÍTULO IV

DAS DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS E FINAIS

Art. 24. As OPS que, até a entrada em vigor desta Resolução, possuíam metodologia atuarial autorizada pela ANS para cálculo das Provisões Técnicas de que tratam os incisos II, III, IV e VI do artigo 3º deverão manter o cálculo utilizando a sua metodologia, passando a observar as informações auxiliares obrigatórias definidas no art. 23, bem como observar as demais determinações desta Resolução, inclusive promover os ajustes e/ou substituição da metodologia sempre que houver necessidade.

Art. 25. A DIOPE fica autorizada a editar os atos normativos que julgar necessários ao fiel cumprimento desta Resolução, bem como estabelecer a forma de envio das informações obrigatórias.

Art. 26. Os Anexos I a VIII constituem parte integrante desta Resolução Normativa.

Art. 27. Revogam-se:

I – a Resolução Normativa nº 393, de 9 de dezembro de 2015;

II – a Resolução Normativa 442, de 20 de dezembro de 2018; e

III – a Resolução Normativa nº 476, de 23 de dezembro de 2021.

Art. 28. Esta Resolução Normativa entra em vigor em 3 de abril de 2023