RN 483: Regulamentação dos Planos de Saúde Empresariais

RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 483, DE 29 DE MARÇO DE 2022

Dispõe sobre os procedimentos adotados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para a estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tendo em vista o disposto no art. 29 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no uso da competência que lhe é conferida pelo inciso II, do art. 10, da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e para atendimento ao Decreto nº 10.139, de 28 de novembro de 2019, em reunião realizada em 28 de março de 2022, adotou a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º A presente Resolução Normativa estabelece os procedimentos adotados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para a estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias.

Art. 2° No âmbito da ANS, os processos administrativos instaurados para apuração de infração aos dispositivos legais ou infra legais disciplinadores do mercado de saúde suplementar, que poderão resultar em aplicação de sanção administrativa, serão regidos pelas disposições desta Resolução Normativa.

§ 1º A ANS é responsável pela atividade de fiscalização do setor privado de assistência à saúde para apurar o descumprimento de todo e qualquer contrato, independente da data de sua celebração.

§ 2º Aplicam-se subsidiariamente ao processo administrativo de que trata a presente Resolução complementada pela norma da ANS que dispõe sobre o processo administrativo eletrônico, as disposições da Lei nº 9.784, de 29 de janeiro de 1999, que regula o tema no âmbito da Administração Pública Federal.

§ 3º Na ausência de normas que regulem matéria de processo administrativo, as disposições da Lei nº 13.105/2015 lhes serão aplicadas supletiva e subsidiariamente.

CAPÍTULO II

DAS DISPOSIÇOES GERAIS SOBRE ATOS E PRAZOS

Art. 3° Os atos e termos processuais previstos nesta Resolução conterão somente o indispensável à sua finalidade, sem espaços em branco, entrelinhas, rasuras e emendas não ressalvadas.

§ 1º Os prazos começam a correr a partir da data da ciência oficial, iniciando-se sua contagem no primeiro dia útil subsequente e incluindo-se o do vencimento.

§ 2º Considera-se prorrogado o prazo até o primeiro dia útil seguinte se o vencimento cair em dia não útil.

§3º Para efeitos de contagem de prazo, a operadora deverá comprovar a ocorrência de feriado local.

§ 4° Os prazos expressos em dias contam-se de modo contínuo; os prazos fixados em meses ou anos contam-se de data a data. Se no mês do vencimento não houver o dia equivalente àquele do início do prazo, tem-se como termo o último dia do mês.

§ 5º Na prática dos atos processuais será observado o princípio da celeridade e da economia processual, não se permitindo exigências que não sejam estritamente necessárias à elucidação da matéria.

§ 6º O interessado acompanhará o procedimento administrativo, podendo ter vista dos autos bem como deles extrair cópias na forma da regulamentação específica.

§ 7º Inexistindo preceito legal ou prazo determinado na regulamentação setorial, será de 5 (cinco) dias úteis o prazo para a prática de ato processual a cargo da operadora.

§ 8º Admite-se a prática de atos processuais por meio de videoconferência ou outro recurso tecnológico de transmissão de sons e imagens em tempo real.

CAPÍTULO III

DA FASE PRÉ-PROCESSUAL

Art. 4° À ANS, compete, de ofício ou mediante provocação, cientificada do suposto cometimento de infração a dispositivos legais ou infra legais disciplinadores do mercado de saúde suplementar, instaurar:

I – Procedimento de Notificação de Intermediação Preliminar – NIP; ou

II – Procedimento administrativo preparatório, prévio à fase processual sancionatória;

Seção I

Da Notificação de Intermediação Preliminar

Subseção I

Das Disposições Preliminares

Art. 5º O procedimento da Notificação de Intermediação Preliminar – NIP consiste em um instrumento que visa à solução de conflitos entre beneficiários e Operadoras de planos privados de assistência à saúde – operadoras, inclusive as administradoras de benefícios, constituindo-se em uma fase pré-processual.

Parágrafo único. A NIP é classificada em:

I – NIP assistencial: a notificação que terá como referência toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial; e

II – NIP não assistencial: a notificação que terá como referência outros temas que não a cobertura assistencial, desde que o beneficiário seja diretamente afetado pela conduta e a situação seja passível de intermediação.

Subseção II

Do procedimento NIP

Art. 6º Todas as demandas que se enquadrem nas definições do parágrafo único do art. 5° recepcionadas pela ANS por quaisquer de seus canais de atendimento serão automaticamente registradas no procedimento da NIP.

§ 1° São consideradas demandas de reclamação aquelas em que o beneficiário ou seu interlocutor relate o descumprimento de normas legais, regulamentares ou contratuais obrigatórias por parte de operadora.

§2º No registro de reclamação o interlocutor deverá indicar o vínculo que possui junto ao beneficiário e informar se o beneficiário ou seu representante legal tem conhecimento da reclamação.

§3º Para o registro da demanda de reclamação, deverá ser apresentado o número de protocolo gerado pela operadora em seus serviços de atendimento.

§4º No caso de cobertura assistencial para procedimentos solicitados em caráter de urgência e emergência será dispensado o fornecimento do número de protocolo para registro da reclamação.

§5º Caso o beneficiário ou seu interlocutor alegue que a operadora não forneceu o protocolo de atendimento ou não foi possível de qualquer forma obtê-lo, deve apresentar elementos mínimos, tais como:

I- data e hora da ligação ou outra forma de comunicação com o respectivo canal de atendimento da operadora;

II- data e local em que o beneficiário buscou atendimento presencial; ou

III- data em que o prestador comunicou uma eventual negativa de cobertura.

§ 7º A inobservância do disposto nos §§ 5º e 6º desse artigo não será impeditivo para registro da demanda.

§ 8º Também serão recepcionadas pela ANS em seus canais de atendimento demandas de informação a respeito da normatização no setor de saúde suplementar.

Art. 7º No âmbito da NIP, os atos de comunicação trocados entre a ANS e as operadoras serão praticados exclusivamente por meio eletrônico, através de espaço próprio destinado no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Parágrafo único. Para a prática dos atos mencionados no caput, as operadoras deverão se identificar por meio de login e senha, quando acessarão seu espaço exclusivo no endereço eletrônico da ANS, onde poderão verificar as notificações que lhes foram encaminhadas, visualizar os documentos e praticar os atos que lhes são pertinentes.

Art. 8º O beneficiário ou seu interlocutor poderá efetuar o cadastro no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.gov.br/ans) para ter acesso à NIP originada de sua demanda de reclamação, incluindo a resposta anexada pela operadora.

Parágrafo único. Independentemente do cadastro referido no caput, as pessoas nele relacionadas terão acesso à situação de sua demanda de reclamação pelos demais canais de atendimento da ANS e poderão solicitar vistas ou cópia dos documentos gerados e anexados à NIP nos Núcleos da ANS.

Art. 9º A NIP é constituída das seguintes fases, todas processadas exclusivamente por meio eletrônico:

I- intermediação preliminar; e

II- classificação da demanda.

III – classificação residual de demandas pelos fiscais. (Revogado pela RN nº 579, de 13/06/2023)

Subseção III

Da Fase de Intermediação Preliminar

Art. 10. Recebida a demanda de reclamação pela ANS, a operadora será notificada para que adote as medidas necessárias para a solução da demanda junto ao beneficiário nos seguintes prazos:

I – até 5 (cinco) dias úteis na NIP assistencial; e

II – até 10 (dez) dias úteis na NIP não assistencial.

§ 1º A operadora se considera notificada na data da disponibilização da notificação no espaço próprio do endereço eletrônico da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

§ 2º O prazo para adoção das medidas necessárias para a solução da demanda começará a ser contado a partir do primeiro dia útil seguinte à data da notificação.

§ 3º A demanda de reclamação que envolver mais de um assunto deverá observar, quanto ao prazo, o disposto no inciso I deste artigo, com relação à eventual cobertura assistencial, e o disposto no inciso II deste artigo com relação aos demais assuntos.

Art. 11. A resposta da operadora deverá ser anexada no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.gov.br/ans) em até 10 (dez) úteis da notificação, acompanhada de todos os documentos necessários para a análise da demanda, incluindo a comprovação de contato com o beneficiário ou seu interlocutor.

§ 1° A documentação anexada pela operadora deverá demonstrar de forma inequívoca:

I – a solução da demanda, comprovando, no prazo previsto no caput, por qualquer meio hábil, que o beneficiário foi cientificado da resolução do conflito, no prazo de 5 (cinco) dias úteis na NIP assistencial e no prazo de 10 (dez) dias úteis na NIP não assistencial, informando qual meio de contato utilizado, a data e o seu respectivo teor; ou

II – a não procedência da demanda.

§ 2° O não atendimento ao caput e ao § 1º deste artigo implicará na classificação da demanda como não resolvida na forma do inciso III do art. 14.

Art. 12. Findo o prazo previsto no art. 10, salvo nas hipóteses do art. 13, a demanda de reclamação será considerada resolvida, caso o beneficiário, dentro dos 10 (dez) dias subsequentes:

I – informe que o conflito foi solucionado pela operadora; ou

II – não efetue contato de retorno junto à ANS noticiando que sua demanda ainda carece de solução.

§ 1º A presunção de resolução de que trata o inciso II deste artigo não impede o beneficiário de, a qualquer tempo, retornar o contato com a ANS relatando que a demanda não foi solucionada, quando esta será reaberta e encaminhada para classificação.

§ 2º Ainda que o beneficiário não efetue o retorno conforme o caput ou o § 1º deste artigo, a ocorrência de qualquer das hipóteses previstas nos incisos II a VII do art. 13 importará na classificação da demanda.

§ 3º Quando do registro da demanda de reclamação, o beneficiário será informado da necessidade de retornar o contato com a ANS no prazo de 10 (dez) dias após o término do prazo para manifestação da operadora, devendo ser comunicado com clareza do teor do caput e do § 1º deste artigo.

§ 4º Finalizado o prazo para resposta da operadora, o beneficiário será novamente informado da necessidade de entrar em contato com a ANS no prazo que resta para completar aquele disposto no §3º, a fim de comunicar se sua demanda foi ou não solucionada, e que a sua omissão acarretará a presunção de resolução de que trata o inciso II deste artigo.

Subseção IV

Da Fase de Classificação das Demandas

Art. 13. Decorridos os prazos previstos na Subseção III desta Seção I, será efetuada classificação das demandas que se enquadrem nas seguintes hipóteses:

I – demandas com retorno do beneficiário informando que a questão não foi solucionada pela operadora;

II – demandas não respondidas pela operadora no prazo previsto no art. 11;

III – demandas com relato de realização do procedimento no SUS;

IV – demandas com relato de determinação judicial para resolução do conflito;

V- demandas institucionais, oriundas dos Poderes Executivo, Legislativo, Judiciário, Ministério Público e integrantes do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor;

VI – demandas que envolvam infração de natureza potencialmente coletiva; e

VII – demandas que tenham sido instauradas de ofício pela ANS.

Art. 14. A classificação da demanda se aterá ao relato do beneficiário e à resposta apresentada pela operadora, resultando nas seguintes indicações:

I – não há indício de infração;

II – resolvida através da reparação voluntária e eficaz – RVE;

III – não resolvida;

IV- beneficiário não pertence à operadora;

V- demanda em duplicidade;

VI – insuficiência de dados mínimos para identificação do beneficiário, da operadora e da infração relatada; ou

VII – agente regulado não responsável.

§1° O conteúdo do relatório conclusivo será disponibilizado à respectiva operadora no espaço próprio do endereço eletrônico da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

§ 2° O beneficiário que tenha ativado seu cadastro no endereço eletrônico da ANS será cientificado do conteúdo do relatório conclusivo por meio de espaço próprio no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

§ 3° O beneficiário que não tenha ativado seu cadastro no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.gov.br/ans) poderá obter informações sobre a conclusão de sua demanda através da central de atendimento da ANS ou de qualquer dos Núcleos da ANS.

§ 4° Caso seja supervenientemente constatada a insubsistência das razões que determinaram o arquivamento da demanda, na forma dos incisos I a III e VI do caput, esta será reaberta, dando-se prosseguimento ao seu rito.

§ 5º A qualquer tempo, motivadamente, demanda registrada nos canais de atendimento pode ser reaberta de ofício pela ANS.

§ 6º Na hipótese prevista no inciso IV, nova demanda será registrada em face da operadora a qual o beneficiário possui vínculo e, na hipótese prevista no inciso VII, em face da operadora ou da administradora responsável.

Art. 15. A demanda classificada como não resolvida é a única hipótese que prosseguirá para a fase prevista na subseção subsequente, enquanto as demais serão finalizadas após a fase de classificação. (Alterado pela RN nº 579, de 13/06/2023)

Art. 15. A demanda classificada como não resolvida é a única hipótese que prosseguirá para abertura de processo administrativo sancionador conforme Capítulo IV da presente Resolução Normativa, enquanto as demais serão finalizadas após a fase de classificação. (Redação dada pela RN nº 579, de 13/06/2023)

Subseção V

Da Fase de Classificação Residual das Demandas

Art. 16. Todas as demandas classificadas como não resolvidas serão encaminhadas aos fiscais que, poderão, antes da lavratura do auto de infração e ainda em fase pré-processual, realizar, motivadamente, a classificação residual das demandas, modificando, quando for o caso, a respectiva classificação ou tipificação. (Revogado pela RN nº 579, de 13/06/2023)

§ 1º Em hipótese alguma a demanda será devolvida para reanálise da equipe responsável pela classificação. (Revogado pela RN nº 579, de 13/06/2023)

§ 2º Quando alterada a classificação, o status da demanda será modificado do inciso III do art. 14 para uma das hipóteses previstas nos outros incisos do mesmo artigo. (Revogado pela RN nº 579, de 13/06/2023)

§ 3º A demanda somente poderá ser reclassificada para o inciso II do art. 14 na hipótese de configurada a ocorrência da Reparação Voluntária e Eficaz – RVE dentro do prazo previsto no art. 10, conforme a natureza da demanda. (Revogado pela RN nº 579, de 13/06/2023)

§ 4º A modificação de tipificação somente é compatível com a manutenção da classificação prevista no inciso III do art. 14. (Revogado pela RN nº 579, de 13/06/2023)

§ 5º Regulamentação específica da Diretoria de Fiscalização fixará o prazo máximo para exercício da classificação residual pelo fiscal. (Revogado pela RN nº 579, de 13/06/2023)

Seção II

Do Procedimento Administrativo Preparatório

Art. 17. A reclamação, a solicitação de providências ou petição assemelhada que, por qualquer meio, forem recebidas pela ANS, desde que contenham indícios suficientes de violação da lei ou de ato infra legal, bem como que não se enquadrem no procedimento da NIP, caracterizar-se-ão como denúncia, cuja apuração se dará de acordo com os procedimentos a seguir, ressalvado o rito disposto no art. 25 desta Resolução.

Parágrafo único. Poderão ser empreendidas diligências preliminares para a obtenção de informações adicionais previamente à instauração do Procedimento previsto nesta Seção sempre que necessárias.

Art. 18. Recebida a denúncia, cabe ao órgão competente remeter notificação à operadora para que, no prazo de 10 (dez) dias, apresente resposta.

Art. 19. Findo o prazo previsto no art. 18, com ou sem resposta da operadora, o órgão competente procederá à análise dos documentos acostados aos autos do processo e concluirá pelo:

I – arquivamento da demanda, caso não procedente;

II – arquivamento da demanda, por reconhecimento da RVE; ou

III – prosseguimento do feito, iniciando-se a fase processual do processo administrativo sancionador.

Seção III

Da Reparação Voluntária e Eficaz

Art. 20. Considera-se reparação voluntária e eficaz – RVE a adoção pela operadora de medidas necessárias para a solução da demanda, resultando na reparação dos prejuízos ou danos eventualmente causados e no cumprimento útil da obrigação.

§ 1° Nos casos tratados através do procedimento NIP, a reparação voluntária e eficaz somente será reconhecida caso a operadora adote as medidas previstas no caput deste artigo nos prazos definidos no art. 10 desta Resolução.

§ 2° Nos demais casos, somente será reconhecida a RVE caso a operadora adote as medidas previstas no caput em data anterior à lavratura do auto de infração ou de representação.

§ 3º Na hipótese de cobrança de valores indevidos ao beneficiário diretamente pela operadora, a prova inequívoca deverá ser feita por meio de apresentação de documentação que comprove a devolução em dobro da quantia paga, acrescida de juros e correção monetária, quando será reconhecida a RVE, desde que observados os prazos previstos nos parágrafos 1º e 2º deste artigo.

CAPÍTULO IV

DO PROCESSO ADMINISTRATIVO SANCIONADOR

Art. 21. Ultrapassada a fase pré-processual, prevista no Capítulo III, será instaurado o processo administrativo para apuração de infração a dispositivos legais ou infra legais disciplinadores do mercado de saúde suplementar e aplicação de sanção, através da lavratura de:

I – Auto de Infração; ou

II – Representação.

Seção I

Do Auto de Infração

Art. 22. Identificados os indícios de infração a dispositivo legal ou infra legal disciplinadora do mercado de saúde suplementar será lavrado auto de infração em documento próprio e com numeração sequencial.

Art. 23. A lavratura do auto de infração incumbe, privativamente, aos agentes especialmente designados pela Diretoria de Fiscalização – DIFIS para exercício das atividades de fiscalização.

Art. 24. O auto de infração conterá os seguintes elementos:

I – numeração sequencial do auto;

II – nome, endereço e qualificação do autuado;

III – local e data da lavratura;

IV – resumo dos atos ou fatos geradores da infração.

V – indicação do dispositivo legal e/ou infra legal infringido, para cada infração contida no auto de infração;

VI – a sanção aplicável;

VII – identificação do autuante, com nome, cargo ou função, número de matrícula e assinatura; e

VIII – determinação de cessação da prática infrativa, se for o caso, sob pena da aplicação de multa diária.

Parágrafo único. As incorreções ou omissões do auto de infração não acarretarão sua nulidade, quando dele constarem elementos suficientes para identificar a infração e o dispositivo legal ou infra legal infringido e possibilitar a defesa do autuado.

Seção II

Da Representação

Art. 25. Identificados, por qualquer dos órgãos da ANS, indícios suficientes de infração às disposições legais ou infra legais disciplinadoras do mercado de saúde suplementar de sua competência, o órgão técnico competente deverá observar o seguinte rito:

I – instaurar o devido processo administrativo com vistas a apurar os indícios de irregularidades e instruir procedimento administrativo com os documentos que julgar pertinentes, observando-se, no que couber, as disposições do Capítulo II desta Resolução;

II – conforme seu juízo de conveniência e oportunidade, notificar o infrator quanto aos fatos considerados indícios de infração aos dispositivos legais ou infra legais, concedendo prazo de 10 (dez) dias para manifestação;

III – receber a resposta da operadora, se houver, e proceder à análise dos motivos apresentados por esta, manifestando-se fundamentadamente;

IV – caso entenda pela insubsistência dos indícios de infração ou pela ocorrência de reparação voluntária e eficaz da conduta, arquivar o procedimento;

V – caso entenda pela manutenção dos indícios de infração ou na hipótese de ter considerado não haver conveniência e oportunidade para envio da notificação prevista no inciso II, lavrar a representação e intimar o infrator para, no prazo de 10 (dez) dias, apresentar defesa, observando-se o disposto na seção III do Capítulo IV;

VI – receber a resposta da operadora, se houver, e proceder à análise conclusiva sobre a configuração ou não da infração objeto de apuração e remeter o processo à DIFIS para proferir decisão de primeira instância;

§ 1º A representação lavrada nos termos do inciso V deste artigo deverá observar o disposto no art. 24 desta Resolução Normativa, no que couber.

§ 2° O procedimento administrativo de que trata este artigo poderá ser instaurado para apurar um ou mais indícios de infração, cujo monitoramento, análise ou solicitação sejam de responsabilidade da mesma Diretoria.

§ 3° A ANS não instaurará o procedimento previsto neste artigo para apurar indícios de infrações relativas ao não envio ou ao envio irregular à ANS das informações ou dos documentos obrigatórios cometidas por operadoras que tenham tido sua autorização de funcionamento e/ou seu registro cancelados, e promoverá o arquivamento dos procedimentos e processos administrativos de representação envolvendo tais operadoras, quando pendentes de decisão.

§ 4° O disposto no §3° deste artigo não se aplica aos processos envolvendo as operadoras que tiveram o cancelamento de sua autorização de funcionamento ou registro em razão de cisão, fusão ou incorporação.

§ 5° Identificados indícios de infração às disposições legais ou infra legais disciplinadoras do mercado de saúde suplementar que não sejam passíveis de representação, os órgãos da ANS deverão comunicar tais fatos à Diretoria de Fiscalização, para adoção das providências cabíveis, na forma desta Resolução.

Seção III

Da Comunicação dos Atos

Art. 26. O órgão competente perante o qual tramita o processo administrativo realizará a intimação da operadora para ciência da lavratura do auto de infração, da representação, da decisão ou de outro ato pertinente.

Art. 27. A intimação deverá conter:

I – identificação do intimado e nome do órgão da ANS que a expediu;

II – conteúdo do ato ou exigência a que se refere;

III – prazo para apresentação da defesa ou recurso, se for o caso;

IV – data, hora e local em que deve comparecer, se for o caso;

V – advertência quanto à indicação das provas a serem produzidas, se for o caso; e

VI – determinação de cessação da prática infrativa, se for o caso, sob pena da aplicação de multa diária.

Parágrafo único. A cópia do auto de infração ou da representação será anexada à intimação para cientificar o administrado da lavratura do auto de infração ou da representação.

Art. 28. A intimação realizar-se-á:

I – por meio eletrônico, na forma prevista em resolução que trata do processo administrativo eletrônico no âmbito da ANS;

II – por via postal, quando for inviável o uso do meio eletrônico, remetida para o endereço de correspondência informado pela operadora, cuja entrega será comprovada pelo Aviso de Recebimento (AR) ou documento equivalente;

III – pessoalmente, pelo servidor a quem for conferida tal atribuição, comprovando-se pelo ciente do intimado, ou seu representante ou preposto ou, no caso de sua ausência ou de recusa de aposição de assinatura, pela declaração expressa de quem proceder à intimação;

IV – por qualquer outro meio que assegure a certeza da ciência do intimado, do seu representante ou preposto; ou

V – por edital, a ser publicado uma única vez no Diário Oficial da União, quando restarem frustrados os meios de intimação previstos neste artigo ou quando registrado no cadastro da ANS a invalidade do endereço, ou, ainda, no caso de interessados indeterminados, desconhecidos ou com domicílio indefinido.

§ 1º Presumem-se válidas as comunicações remetidas especificamente para o endereço de correspondência, assim apontado pela própria operadora no Cadastro de Operadoras da ANS, cumprindo à operadora atualizar o respectivo endereço sempre que houver modificação temporária ou definitiva.

§2º Após o cancelamento do registro de operadora ou da autorização de funcionamento, caso a pessoa jurídica não mantenha atualizado seu endereço de correspondência para fim de intimação por via pessoal, postal ou por qualquer outro meio ou via, e sendo frustrados os meios de intimação previstos nos incisos do caput, será feita publicação dos atos dos processos administrativos sancionadores em curso no Diário Oficial da União, para ciência e defesa dos interessados.

Art. 29. Considera-se efetuada a intimação:

I – se por meio eletrônico, na forma prevista em resolução que trata do processo administrativo eletrônico no âmbito da ANS;

II – se por via postal, na data do recebimento aposta no Aviso de Recebimento (AR) ou documento equivalente, ou, se omitida, 15 (quinze) dias após a data da entrega da intimação ao serviço postal;

III – se pessoalmente, na data da ciência do intimado, seu representante ou preposto, ou, no caso de recusa de ciência, na data declarada pelo servidor que efetuar a intimação;

IV – se o intimado, ou seu representante ou preposto, comparecer para tomar ciência do processo ou justificar sua omissão, a partir desse momento; e

V – se por edital, na data de sua publicação.

Seção IV

Da Requisição, Apreensão de Documentos e do Embaraço à Fiscalização

Art. 30. Os agentes, especialmente designados pela ANS, para o exercício de suas atividades e nos limites por ela estabelecidos, têm livre acesso para requisição e apreensão de quaisquer documentos.

§ 1º O ato de apreensão deve ser formalizado por meio de documento que ateste sua execução.

§ 2º A requisição deve ser formalizada com a indicação expressa do prazo para atendimento e da consequência de incidência de multa diária em caso de descumprimento, nos termos da legislação.

§ 3º Entende-se por Embaraço à Fiscalização a infração prevista no artigo 20, § 2° da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que se configura pela imposição de dificuldades por parte da operadora à consecução dos objetivos da fiscalização.

§ 4º Ação fiscalizatória específica poderá ser adotada no caso de não serem efetivos os instrumentos de apreensão ou requisição.

Seção V

Da Defesa ao Auto de Infração

Subseção I

Da defesa de impugnação

Art. 31. Recebida a intimação, o interessado terá o prazo de 10 (dez) dias para, querendo, apresentar defesa, a qual deve ser acompanhada de todos os documentos necessários para comprovar suas alegações.

Parágrafo único. A defesa deverá ser apresentada por escrito, subscrita por seu representante legal constituído, ou por advogado habilitado, hipótese em que será obrigatória a apresentação do correspondente instrumento de mandato.

Art. 32. A defesa será apresentada na forma prevista em resolução que trata do processo administrativo eletrônico no âmbito da ANS, sendo a tempestividade aferida pela data de envio do documento.

Subseção II

Do pagamento antecipado e à vista da multa

Art. 33. Em substituição à apresentação de defesa, pode o interessado, querendo, apresentar requerimento de pagamento antecipado e à vista do valor da multa pecuniária correspondente à infração administrativa apurada no auto de infração ou na representação lavrados, no prazo de 10 (dez) dias, a contar da intimação.

§1° Na hipótese de apresentação do requerimento previsto no caput, o interessado fará jus a um desconto percentual de 40% (quarenta por cento) sobre o valor da multa correspondente à infração administrativa apurada no auto de infração ou na representação lavrados, a qual não poderá, entretanto, ser inferior, tampouco superior aos limites previstos no art. 27 da Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998.

§2º Para fins de aplicação do desconto previsto neste artigo, não serão considerados para o cálculo da multa correspondente as causas de aumento e diminuição da pena, bem como as agravantes e atenuantes, aplicando-se, contudo, os fatores de compatibilização previstos na norma que dispõe sobre a aplicação de penalidades no âmbito da ANS.

§3º O desconto percentual previsto no caput não se aplica para as infrações de natureza potencialmente coletivas.

§4° O requerimento previsto no caput deste artigo servirá como confissão do requerente quanto à matéria de fato e reconhecimento da ilicitude da conduta, de modo que qualquer elemento de defesa eventualmente constante do pedido de requerimento será desconsiderado, uma vez que a apresentação deste pressupõe a desistência do direito de apresentar defesa, sobre o qual se operará a preclusão lógica.

§5° Recebido o requerimento a que se refere o § 1º, seja após a lavratura de auto de infração ou representação, será proferida decisão homologando o desconto, que será objeto de intimação pelo órgão técnico que a proferiu.

§6º Após intimado o interessado, os autos serão encaminhados ao órgão responsável pela cobrança para disponibilização da Guia de Recolhimento da União – GRU para pagamento com desconto, o qual deverá ser efetivado no prazo de 30 (trinta) dias.

§7º Caso o interessado não efetue o pagamento previsto no § 6º, terá seu nome incluído no Cadastro Informativo dos Créditos Não Quitados de Órgãos e Entidades Federais – Cadin e o débito, sem os descontos concedidos, será encaminhado ao órgão responsável para fins de inscrição em dívida ativa, na forma da legislação.

§ 8º O desconto previsto nesse artigo não se aplica para multa diária.

Subseção III

Da Reparação Posterior

Art. 34. Nas demandas decorrentes do procedimento da NIP, caso o interessado adote as providências necessárias à sua solução em até 10 (dez) dias úteis, contados da data do encerramento dos prazos de Reparação Voluntária e Eficaz – RVE previstos no art. 10 desta Resolução, e as comprove inequivocamente, inclusive dando ciência ao beneficiário, fará jus a um desconto percentual de 80% (oitenta por cento) sobre o valor da multa correspondente à infração administrativa apurada no auto de infração lavrado.

§1º O desconto previsto no caput somente será aplicável se a operadora apresentar requerimento de pagamento antecipado e à vista do valor da multa pecuniária correspondente à infração administrativa apurada no auto de infração ou na representação lavrados, na petição em que apresentar sua defesa.

§2º Não será admitida como reparação da conduta, para efeito de obtenção do desconto, os seguintes casos:

I – demandas relativas à negativa de cobertura para procedimento de urgência e emergência;

II – cobertura garantida apenas por força de determinação judicial;

III – quando constatado que a cobertura se deu no âmbito do SUS;

IV – nos casos de procedimentos eletivos, ambulatorial ou hospitalar, quando a operadora não comprovar a efetiva realização do procedimento dentro do prazo previsto no caput;

V – na hipótese de cobrança de valores indevidos ao beneficiário diretamente pela operadora, quando não houver a prova inequívoca da devolução em dobro da quantia paga, acrescida de juros e correção monetária; e

VI – infrações de natureza potencialmente coletivas.

§3º Para fins de aplicação do desconto previsto neste artigo, não serão considerados para o cálculo da multa correspondente as causas de aumento e diminuição da pena, bem como as agravantes e atenuantes aplicando-se, contudo, os fatores de compatibilização previstos na norma que dispõe sobre a aplicação de penalidades no âmbito da ANS.

§4° Na hipótese prevista no caput deste artigo será elaborada decisão e o órgão técnico competente que lavrou o auto de infração ou a representação tomará as medidas cabíveis para viabilizar o pagamento.

Seção VI

Da Instrução e Julgamento

Art. 35. Para fins de apuração, as demandas poderão ser agrupadas por operadora, por tipo infrativo, por tema, por natureza, área geográfica, ou qualquer outro critério definido pela DIFIS.

Art. 36. Na fase de instrução do processo, a(s) parte(s) poderá(ão) requerer, fundamentadamente, a juntada de documentos e pareceres supervenientes (novos), bem como requerer informações.

Art. 37. O requerimento de que trata o artigo anterior deverá ser relevante para o deslinde da questão e será indeferido, mediante decisão fundamentada, quando se tratar de prova ilícita, impertinente, desnecessária e protelatória.

Parágrafo único. A recusa do fiscal estará sujeita à anuência da autoridade hierarquicamente superior.

Art. 38. Concluída a instrução do processo, o Diretor de Fiscalização proferirá decisão devidamente fundamentada.

Art. 39. A decisão que reconhecer a infração de dispositivo legal ou infra legal disciplinador do mercado de saúde suplementar fixará o valor da multa aplicada na forma da regulamentação específica.

Art. 40. Exarada a decisão, será expedida intimação para ciência da operadora, concedendo o prazo de 10 (dez) dias para interpor recurso, e, em caso de aplicação de penalidade pecuniária, o prazo de 30 (trinta) dias para efetuar o pagamento da multa fixada, ou apresentar pedido de parcelamento.

Parágrafo único. Decorridos os prazos estabelecidos neste artigo, sem a comprovação do recolhimento do valor da multa ou apresentação de recurso, o processo será encaminhado para cobrança na forma da regulamentação específica.

Art. 41. Em substituição à apresentação de recurso, e no mesmo prazo deste, pode a operadora, querendo, apresentar requerimento de pagamento antecipado e à vista do valor da multa pecuniária fixada na decisão proferida, hipótese em que fará jus a um desconto percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor desta.

Parágrafo único. Uma vez efetuado o pagamento da multa fixada, sem apresentação de recurso, o processo será remetido à Diretoria de Fiscalização para arquivamento.

Seção VII

Do Recurso e da Revisão

Art. 42. Da decisão proferida após exaurida a fase de instrução do processo administrativo sancionador caberá recurso à Diretoria Colegiada da ANS como instância administrativa máxima, no prazo de 10 (dez) dias.

§1º O recurso deverá ser dirigido à autoridade que proferiu a decisão e poderá ser protocolado na sede da ANS ou nos Núcleos da ANS, salvo possibilidade de apresentação por meio eletrônico.

§2º Na hipótese de recurso encaminhado pelo correio, a tempestividade será aferida pela data da postagem.

§3º Os recursos terão efeito suspensivo, salvo quando a matéria que lhe constituir o objeto envolver risco à saúde dos consumidores.

Art. 43. Recebido o recurso poderá a autoridade que proferiu a decisão recorrida reconsiderá-la de forma fundamentada.

§1° Caso reconsidere sua decisão, o Diretor de Fiscalização remeterá o processo à Diretoria Colegiada para conhecimento, arquivando-o posteriormente.

§ 2º Se no exercício do juízo de reconsideração decorrer gravame à situação do recorrente, este deverá ser cientificado para que formule suas alegações antes da decisão.

§3º O não conhecimento do recurso não impede a ANS de rever de ofício, a qualquer tempo, o ato ilegal.

§4º Mantida ou reconsiderada parcialmente a decisão, o Diretor de Fiscalização remeterá o processo à Diretoria Colegiada para julgamento.

§ 5º Após a remessa de que trata o § 4º, o processo será distribuído a um dos demais diretores para relatoria do recurso.

§6º O recurso não será admitido quando interposto:

I – fora do prazo;

II – perante órgão incompetente;

II por quem não seja legitimado; e

IV – depois de exaurida a esfera administrativa.

§7º O processo poderá ser remetido à Procuradoria Federal junto à ANS para análise e manifestação, por solicitação do relator do recurso, quando apresentar controvérsia jurídica relevante ou complexa, devidamente justificada nos autos.

§8º Quando outro Diretor que não o relator do recurso suscitar controvérsia jurídica relevante ou complexa devidamente justificada, poderá enviar a solicitação de encaminhamento do processo à Procuradoria Federal junto à ANS ao relator, que irá apreciá-la, motivando sua decisão.

§9º Após o pronunciamento da Procuradoria, quando for caso de sua intervenção, o processo será devolvido ao demandante.

§10. No caso de provimento parcial ou de não provimento do recurso, a decisão da Diretoria Colegiada será publicada, em extrato, no órgão de imprensa oficial e o processo encaminhado à área técnica responsável para intimar a operadora a efetuar o pagamento do valor atualizado da multa, no prazo de 30 (trinta dias), sob pena de inscrição do débito na dívida ativa da ANS e inscrição do devedor no Cadastro Informativo dos Créditos Não Quitados de Órgãos e Entidades Federais – Cadin.

§11. No caso de provimento total do recurso, a decisão da Diretoria Colegiada será publicada, em extrato, no órgão de imprensa oficial e o processo arquivado.

Art. 44. Quando surgirem fatos novos ou circunstâncias relevantes suscetíveis de justificar a inadequação de sanção imposta, o processo poderá ser revisto pela Diretoria Colegiada, a pedido ou de ofício.

§1º O relator negará seguimento à revisão quando a seu juízo não houver fatos novos ou circunstâncias relevantes suscetíveis de justificar a inadequação de sanção imposta, encaminhando para a Diretoria Colegiada apenas os processos que considere aptos à revisão.

§2º Não se aplica a regra do parágrafo anterior aos processos que o relator tenha proferido voto vencido no processo objeto da revisão e na hipótese de a decisão revista ter sido proferida em única instância administrativa pela autoridade competente.

§3º Da revisão do processo não poderá resultar agravamento da sanção anteriormente imposta.

CAPÍTULO V

DAS DISPOSIÇÕES ESPECIAIS

Seção I

Do Ciclo de Fiscalização

Art. 45. Considera-se ciclo de fiscalização o período semestral de acompanhamento de todas as demandas processadas no procedimento da Notificação de Intermediação Preliminar – NIP.

Parágrafo único. O ciclo de fiscalização servirá de base para o cálculo do indicador de fiscalização e compreende os períodos de 15 de fevereiro a 14 de agosto e 15 de agosto a 14 de fevereiro.

Art. 46. Ao final de cada ciclo de fiscalização, será divulgado o indicador de fiscalização, calculado na forma prevista em normativo específico, o qual representará o desempenho das operadoras no período.

Seção II

Da Intervenção Fiscalizatória

Art. 47. A Intervenção Fiscalizatória corresponde a um programa de ações fiscalizatórias planejadas, sistematizadas e com escopo pré-definido, conforme o previsto no Plano Semestral, executadas em operadoras selecionadas de acordo com critérios de seleção objetivos, por agentes especialmente designados para a realização das operações fiscalizatórias, a fim de identificar e solucionar falhas operacionais e administrativas que dão causa a condutas infrativas potencial e/ou efetivamente praticadas.

Art. 48. O Plano Semestral de Intervenção Fiscalizatória, contendo as operadoras a serem fiscalizadas a cada ciclo de fiscalização, será executado pelos agentes designados pela DIFIS.

Art. 49. As operadoras constantes do Plano Semestral de Intervenção Fiscalizatória serão selecionadas com base em critérios detalhados em Nota Técnica.

Parágrafo único. Sem prejuízo do disposto no caput, poderão ser acrescidas outras operadoras ao Plano Semestral de Intervenção Fiscalizatória, levando-se em consideração fatos e eventos relevantes que possam comprometer o adequado funcionamento do mercado de Saúde Suplementar, com aprovação do Diretor de Fiscalização.

Art. 50. A inclusão de operadora no Plano Semestral de Intervenção Fiscalizatória não impede que o ente regulado seja alvo de outras operações de fiscalização, de visitas técnicas ou de qualquer outra medida por parte da ANS.

Art. 51. De acordo com o percentual de cumprimento das recomendações apontadas em relatório diagnóstico elaborado no curso da Intervenção Fiscalizatória, serão aplicadas as seguintes penalidades e medidas:

I – penalidade pecuniária tipificada na norma que dispõe sobre a aplicação de penalidades no âmbito da ANS;

II – afastamento das medidas previstas nesta Resolução que tratam do pagamento antecipado e à vista com desconto em substituição à apresentação de defesa, e da reparação posterior;

III – afastamento do reconhecimento da Reparação Voluntária e Eficaz – RVE em todas as demandas em que for parte;

IV – penalidade de suspensão do exercício do cargo tipificada na norma que dispõe sobre a aplicação de penalidades no âmbito da ANS.

§ 1º Nos casos em que for constatado cumprimento inferior a 100% (cem por cento) até 80% (oitenta por cento) das recomendações, será aplicada a penalidade de multa pecuniária prevista no inciso I;

§ 2º Nos casos em que for constatado o cumprimento de 79,9% (setenta e nove vírgula nove por cento) a 60% (sessenta por cento) das recomendações apontadas no Relatório Diagnóstico, será aplicada a penalidade de multa pecuniária prevista no inciso I, além da medida prevista no inciso II, pelo prazo de 30 (trinta) dias;

§ 3º Nos casos em que for constatado o cumprimento de 59,9% (cinquenta e nove vírgula nove por cento) a 40% (quarenta por cento) das recomendações apontadas no Relatório Diagnóstico, será aplicada a penalidade de multa pecuniária prevista no inciso I, além das medidas previstas nos incisos II e III, pelo prazo de 45 (quarenta e cinco) dias;

§ 4º Nos casos em que for constatado o cumprimento de 39,9% (trinta e nove vírgula nove por cento) a 20% (vinte por cento) das recomendações apontadas no Relatório Diagnóstico, será aplicada a penalidade de multa pecuniária prevista no inciso I, além das medidas previstas nos incisos II e III, pelo prazo de 60 (sessenta) dias;

§ 5º Nos casos em que for constatado o cumprimento de 19,9% (dezenove vírgula nove por cento) a 10% (dez por cento) das recomendações apontadas no Relatório Diagnóstico, será aplicada a penalidade de multa pecuniária prevista no inciso I, além das medidas previstas nos incisos II e III, pelo prazo de 75 (setenta e cinco) dias;

§ 6º Nos casos em que não for constatado o cumprimento de, ao menos, 10% (dez por cento) das recomendações apontadas no Relatório Diagnóstico, serão aplicadas as penalidades de multa pecuniária e suspensão do exercício do cargo de administrador previstas nos incisos I e IV, além das medidas previstas nos incisos II e III, pelo prazo de 90 (noventa) dias.

§ 7º Conforme a situação constatada, a Diretoria de Fiscalização encaminhará os elementos colhidos para avaliação de instauração de regimes especiais aos órgãos competentes, podendo ser adotada a qualquer tempo e em qualquer ciclo, em face da observância de indícios de graves anormalidades técnico-assistenciais e/ou econômico-financeiras.

Art. 52. Findas as etapas da Intervenção Fiscalizatória previstas em Instrução Normativa, nas hipóteses de descumprimento, total ou parcial, das recomendações, ou no caso de não comprovação do cumprimento dentro do prazo estipulado, será lavrado auto de infração, observando-se as disposições dos arts. 22 a 24 da presente Resolução Normativa.

Parágrafo Único. Lavrado o auto de infração, a operadora será notificada para, querendo, apresentar manifestação no prazo de 15 (quinze) dias, a contar do recebimento da notificação.

Art. 53. Caso os esclarecimentos e documentos apresentados sejam insuficientes para comprovar o cumprimento das recomendações, ou a operadora não se manifeste no prazo estabelecido no parágrafo único do art. 52, serão apresentados subsídios para a autoridade competente decidir pela procedência total ou parcial do auto de infração, pelo percentual de cumprimento das recomendações e pelas penalidades e medidas aplicáveis.

Art. 54. Compete ao Diretor de Fiscalização proferir decisão de aplicação das penalidades e/ou medidas previstas no âmbito da Intervenção Fiscalizatória, sendo a operadora notificada seguindo-se os procedimentos previstos na presente Resolução Normativa.

Art. 55. Regulamentação específica da Diretoria de Fiscalização detalhará o presente Capítulo.

Seção III

Das Demais Modalidades de Fiscalização

Art. 56. Independentemente do enquadramento de qualquer operadora nos fluxos processuais definidos nesta Resolução, a DIFIS poderá, por meio de seus órgãos e agentes competentes, deflagrar quaisquer outras ações fiscalizatórias que se mostrem necessárias, sejam remotas ou in loco, nos casos em que forem constatados quaisquer indícios de anormalidades ou desequilíbrios, bem como em caso de relevante descumprimento das normas legais e regulamentares que regem o setor de saúde suplementar.

CAPÍTULO VI

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 57. Compete à Diretoria de Fiscalização da ANS expedir orientações aos agentes de fiscalização no âmbito da estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias.

Parágrafo único. Quando a orientação for realizada na forma de Entendimento com efeito vinculante a todos os agentes da fiscalização, seu processo de criação será regido por regulamentação específica expedida pela Diretoria de Fiscalização e seu conteúdo disponibilizado no site institucional da ANS na Internet.

Art. 58. Em ações de excelência fiscalizatória, que estimulem a capacidade das operadoras em resolver conflitos junto aos seus beneficiários, a Diretoria de Fiscalização poderá dispor sobre os prazos previstos no art. 10 e no art. 34 (NIP e reparação posterior) da presente RN, sujeito à aprovação prévia pela Diretoria Colegiada, sem prejuízo da fixação de outros benefícios indutores que sejam compatíveis com a normatização vigente.

Art. 59. Revogam-se:

I – as Resoluções Normativas nº 388, de 25 de novembro de 2015; nº 414, de 11 de novembro de 2016; nº 444, de 1º de abril de 2019;nº 326, de 22 de abril de 2013; e Resolução Normativa nº 369, de 23 de janeiro de 2015;

II – a Súmula 1 da ANS, de 22 de fevereiro de 2000;

III – a Instrução de Serviço DIFIS nº 14, de 16 de setembro de 2010;

IV – a Instrução Normativa DIFIS nº 5, de 9 de julho de 2007; e

V – as Resoluções Especiais – RE nº 1, de 11 de maio de 2000, nº 2, de 29 de novembro de 2000; e nº 3, de 26 de novembro de 2001.

Art.60. Esta Resolução Normativa entra em vigor em 31 de março de 2022.