RN 211 da ANS: Reajuste dos Planos de Saúde no Brasil.

Introdução à Resolução Normativa 211 da ANS.

A saúde suplementar desempenha um papel significativo no panorama da assistência médica no Brasil, proporcionando acesso a serviços médicos e hospitalares complementares aos oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Para garantir a qualidade e a equidade nesse setor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exerce um papel fundamental na regulação e fiscalização das operadoras de planos de saúde. Nesse contexto, a Resolução Normativa 211 (RN 211) da ANS emerge como uma peça-chave na definição dos critérios para o reajuste dos planos de saúde individuais e familiares. Esta resolução, promulgada em [ano], estabelece diretrizes claras e transparentes que as operadoras devem seguir ao calcular os aumentos anuais das mensalidades, visando assegurar um equilíbrio entre os interesses das empresas e dos consumidores.

Neste artigo, exploraremos detalhadamente a RN 211 da ANS, desde sua origem e propósito até seus impactos no cenário dos planos de saúde no Brasil, fornecendo uma compreensão abrangente dessa importante normativa regulatória.

Por que a Resolução Normativa 211 foi implementada?

A Resolução Normativa 211 (RN 211) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi implementada com o objetivo principal de promover maior transparência, previsibilidade e equilíbrio no processo de reajuste das mensalidades dos planos de saúde individuais e familiares. Antes da implementação dessa normativa, o reajuste desses planos muitas vezes era realizado de forma pouco clara e podia gerar aumentos abusivos, prejudicando os consumidores.

Com a RN 211, a ANS buscou estabelecer critérios objetivos e transparentes para o cálculo dos reajustes, levando em consideração fatores como a variação dos custos médico-hospitalares e a sinistralidade da carteira de beneficiários. Além disso, a normativa tem como objetivo proteger os consumidores de práticas abusivas por parte das operadoras de planos de saúde, garantindo que os aumentos sejam justos e razoáveis.

Assim, a implementação da RN 211 visa aprimorar a regulação do setor de saúde suplementar, promovendo a estabilidade econômica das operadoras e garantindo o acesso a planos de saúde de qualidade para a população brasileira.

Histórico e contexto da RN 211.

Para entender o contexto e o histórico da Resolução Normativa 211 (RN 211) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é importante considerar os desafios enfrentados pelo setor de planos de saúde no Brasil ao longo do tempo. Aqui está uma visão geral do histórico e contexto da RN 211:

  • Evolução do Setor de Saúde Suplementar: O setor de saúde suplementar no Brasil passou por diversas transformações ao longo das décadas, desde sua criação até os dias atuais. Inicialmente, os planos de saúde eram predominantemente oferecidos por empresas privadas e destinados a um público de maior poder aquisitivo. Com o passar dos anos, houve uma expansão significativa desse mercado, com um aumento na oferta de planos individuais e familiares.
  • Regulação Governamental: Diante do crescimento do setor e das demandas dos consumidores, o governo brasileiro implementou políticas e regulamentações para garantir a qualidade e a segurança dos serviços prestados pelos planos de saúde. A criação da ANS em 2000 foi um marco importante nesse processo, pois centralizou a regulação e fiscalização das operadoras de planos de saúde.
  • Desafios no Processo de Reajuste: Antes da implementação da RN 211, o processo de reajuste das mensalidades dos planos de saúde individuais e familiares enfrentava desafios significativos. Muitas vezes, os aumentos eram realizados de forma arbitrária pelas operadoras, gerando insatisfação e dificuldades financeiras para os beneficiários.
  • Necessidade de Critérios Transparentes: Diante da falta de transparência e previsibilidade no processo de reajuste, houve uma demanda crescente por parte dos consumidores e órgãos reguladores por critérios mais claros e objetivos para o cálculo dos aumentos anuais das mensalidades dos planos de saúde.
  • Implementação da RN 211: Em resposta a essas demandas, a ANS promulgou a Resolução Normativa 211 em [ano]. Esta normativa estabeleceu diretrizes e critérios específicos para o reajuste dos planos de saúde individuais e familiares, com o objetivo de garantir maior transparência, equidade e justiça nos aumentos anuais das mensalidades.

Em suma, o histórico e contexto da RN 211 refletem a evolução do setor de saúde suplementar no Brasil e a busca por uma regulação mais eficiente e orientada para proteger os interesses dos consumidores. A implementação desta normativa representa um passo importante na direção de um mercado de planos de saúde mais justo e equilibrado.

RN 211

Quais são os tipos de planos de saúde afetados pela RN 211?

A Resolução Normativa 211 (RN 211) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) afeta especificamente os planos de saúde individuais e familiares. Isso inclui:

  1. Planos Individuais: São aqueles contratados por uma única pessoa, sem vínculo empregatício ou familiar. O titular do plano é responsável pelo pagamento das mensalidades e pode incluir dependentes, como cônjuge e filhos.
  2. Planos Familiares: São planos contratados por um titular que pode incluir seus dependentes diretos, como cônjuge e filhos. Geralmente, esses planos oferecem condições especiais para famílias e costumam ter mensalidades mais acessíveis do que os planos individuais.

A RN 211 estabelece as diretrizes e critérios para o cálculo do reajuste das mensalidades desses tipos de planos, visando garantir maior transparência, equidade e previsibilidade para os beneficiários. É importante ressaltar que os planos de saúde coletivos não são diretamente afetados pela RN 211, uma vez que seus reajustes são negociados entre a operadora e o contratante (empresas, associações, sindicatos etc.) e seguem regras diferentes estabelecidas pela ANS.

Transparência no processo de reajuste: exigências da RN 211.

A Resolução Normativa 211 (RN 211) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece diversas exigências em relação à transparência no processo de reajuste das mensalidades dos planos de saúde individuais e familiares. Aqui estão algumas das principais exigências da RN 211 nesse sentido:

  1. Divulgação Antecipada: As operadoras de planos de saúde devem comunicar aos beneficiários, com antecedência mínima de 30 dias, os percentuais de reajuste aplicados aos planos individuais e familiares.
  2. Justificativa Clara: As operadoras são obrigadas a fornecer uma justificativa clara e detalhada para o reajuste aplicado, explicando os motivos que levaram à determinação do percentual de aumento.
  3. Informações Acessíveis: As informações sobre o reajuste devem ser disponibilizadas de forma clara, acessível e compreensível aos beneficiários, permitindo que eles entendam o impacto do aumento em suas mensalidades.
  4. Canais de Comunicação: As operadoras devem disponibilizar canais de comunicação eficazes para esclarecer dúvidas e fornecer informações adicionais aos beneficiários sobre o processo de reajuste.
  5. Notificação Formal: As operadoras devem enviar uma notificação formal aos beneficiários, por escrito ou por meio eletrônico, informando sobre o reajuste aplicado e os respectivos percentuais.
  6. Registro na ANS: As operadoras são obrigadas a registrar na ANS as informações referentes aos reajustes aplicados aos planos individuais e familiares, garantindo maior controle e fiscalização por parte da agência reguladora.

Essas exigências visam garantir que os beneficiários tenham acesso a informações claras e transparentes sobre os reajustes de suas mensalidades, possibilitando uma participação mais ativa e consciente no processo e protegendo seus direitos como consumidores de planos de saúde.

Impacto da RN 211 nos consumidores: aspectos positivos e negativos.

A Resolução Normativa 211 (RN 211) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) teve um impacto significativo nos consumidores de planos de saúde individuais e familiares, trazendo tanto aspectos positivos quanto negativos. Abaixo, discuto esses pontos:

  • Aspectos Positivos:
  1. Transparência e Previsibilidade: A RN 211 estabelece critérios claros e transparentes para o cálculo dos reajustes das mensalidades, fornecendo aos consumidores uma maior previsibilidade em relação aos aumentos anuais.
  2. Proteção contra Aumentos Abusivos: Ao exigir justificativas claras e detalhadas para os reajustes, a normativa ajuda a proteger os consumidores contra aumentos abusivos e arbitrários nas mensalidades dos planos de saúde.
  3. Controle e Fiscalização: A RN 211 também fortalece o controle e a fiscalização por parte da ANS sobre os reajustes praticados pelas operadoras, garantindo que estas estejam em conformidade com as diretrizes estabelecidas.
  4. Equilíbrio entre Interesses: A normativa busca estabelecer um equilíbrio entre os interesses das operadoras de planos de saúde e dos consumidores, promovendo uma relação mais justa e equitativa entre as partes.
  • Aspectos Negativos:
  1. Possibilidade de Aumentos Elevados: Apesar das diretrizes estabelecidas pela RN 211, ainda é possível que os reajustes anuais das mensalidades sejam considerados elevados por alguns consumidores, especialmente em períodos de alta inflação ou aumento dos custos médico-hospitalares.
  2. Impacto Financeiro: Para os consumidores, especialmente aqueles com renda mais baixa, os reajustes anuais podem representar um impacto significativo em seus orçamentos familiares, podendo até mesmo inviabilizar a manutenção do plano de saúde.
  3. Complexidade na Compreensão: As diretrizes e critérios estabelecidos pela RN 211 podem ser complexos para os consumidores leigos em questões financeiras e de saúde, dificultando a compreensão do processo de reajuste e suas implicações.
  4. Limitações na Proteção do Consumidor: Apesar das medidas adotadas pela RN 211, ainda existem lacunas na proteção dos consumidores em relação aos reajustes das mensalidades, especialmente no que diz respeito à capacidade de contestação e recurso contra aumentos considerados abusivos.

Em suma, a Resolução Normativa 211 teve um impacto significativo no cenário dos planos de saúde individuais e familiares, proporcionando maior transparência e controle sobre os reajustes das mensalidades, mas ainda enfrenta desafios na proteção efetiva dos consumidores contra aumentos abusivos e no equilíbrio entre os interesses das operadoras e dos beneficiários.

RN 211

Como as operadoras de planos de saúde se adaptaram à RN 211?

As operadoras de planos de saúde tiveram que realizar diversas adaptações para cumprir as exigências estabelecidas pela Resolução Normativa 211 (RN 211) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Aqui estão algumas das principais formas como essas operadoras se adaptaram:

  • Aprimoramento dos Processos Internos: As operadoras precisaram revisar e aprimorar seus processos internos relacionados ao cálculo e à justificativa dos reajustes das mensalidades dos planos individuais e familiares. Isso inclui a implementação de sistemas de monitoramento mais robustos e a capacitação de seus profissionais para lidar com as exigências da RN 211.
  • Transparência na Comunicação: Para atender às exigências de transparência da RN 211, as operadoras foram obrigadas a melhorar a comunicação com os beneficiários, fornecendo informações claras e acessíveis sobre os reajustes aplicados e os critérios utilizados para determiná-los.
  • Revisão de Políticas de Reajuste: Muitas operadoras revisaram suas políticas de reajuste das mensalidades dos planos individuais e familiares para garantir que estivessem em conformidade com as diretrizes estabelecidas pela RN 211. Isso pode ter incluído a adoção de novos métodos de cálculo e a revisão dos percentuais de reajuste aplicados.
  • Investimento em Tecnologia e Controle: Algumas operadoras investiram em tecnologia e sistemas de controle mais avançados para facilitar o cumprimento das exigências da RN 211, garantindo uma gestão mais eficiente e transparente dos reajustes das mensalidades.
  • Treinamento e Capacitação: Para garantir o entendimento e a aplicação adequada das diretrizes da RN 211, as operadoras investiram em treinamento e capacitação de seus colaboradores, especialmente aqueles responsáveis pela definição e comunicação dos reajustes aos beneficiários.

Em resumo, as operadoras de planos de saúde se adaptaram à Resolução Normativa 211 por meio da revisão de seus processos internos, melhoria na comunicação com os beneficiários, revisão de políticas de reajuste, investimento em tecnologia e controle, e treinamento e capacitação de seus colaboradores. Essas adaptações visaram garantir o cumprimento das exigências da normativa e proporcionar uma gestão mais transparente e equitativa dos reajustes das mensalidades dos planos individuais e familiares.

Possíveis alterações futuras na RN 211: perspectivas e debates.

As possíveis alterações futuras na Resolução Normativa 211 (RN 211) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) geram diversos debates e perspectivas dentro do setor de saúde suplementar no Brasil. Aqui estão algumas das principais considerações:

  1. Revisão dos Critérios de Reajuste: Uma das áreas mais debatidas é a revisão dos critérios utilizados para o cálculo dos reajustes das mensalidades dos planos de saúde individuais e familiares. Há discussões sobre a necessidade de atualizar esses critérios para refletir melhor a realidade do mercado e garantir um equilíbrio entre os interesses das operadoras e dos consumidores.
  2. Inclusão de Novos Fatores: Alguns especialistas defendem a inclusão de novos fatores no cálculo dos reajustes, como a idade dos beneficiários, a região geográfica e a utilização efetiva dos serviços de saúde. Essa inclusão poderia tornar os reajustes mais personalizados e justos, levando em conta as características individuais de cada beneficiário.
  3. Ampliação da Transparência: Há uma demanda crescente por uma maior transparência no processo de reajuste das mensalidades, com a divulgação de informações mais detalhadas sobre os custos médico-hospitalares e os índices de sinistralidade das operadoras. Isso permitiria uma melhor compreensão por parte dos consumidores e uma maior fiscalização por parte dos órgãos reguladores.
  4. Participação dos Consumidores: Alguns defensores dos direitos dos consumidores defendem uma maior participação desses na definição dos critérios de reajuste e na tomada de decisões relacionadas aos planos de saúde. Isso poderia ser feito por meio de consultas públicas e audiências, garantindo que as vozes dos beneficiários sejam ouvidas e consideradas nas políticas regulatórias.
  5. Monitoramento e Avaliação Contínuos: Independentemente de eventuais alterações na RN 211, é fundamental que haja um monitoramento e uma avaliação contínuos do impacto das políticas de reajuste das mensalidades dos planos de saúde. Isso permitirá identificar eventuais falhas ou distorções no sistema e propor ajustes necessários para garantir um equilíbrio sustentável entre os interesses das operadoras e dos consumidores.

Em suma, as possíveis alterações futuras na RN 211 geram debates e perspectivas variadas dentro do setor de saúde suplementar, refletindo a complexidade e a dinâmica desse mercado em constante evolução. A busca por políticas regulatórias mais eficazes e equitativas continuará sendo um tema importante de discussão entre os diversos stakeholders envolvidos.

Como a RN 211 se relaciona com outras normativas da ANS.

A Resolução Normativa 211 (RN 211) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) se relaciona com outras normativas e regulamentações da ANS de diversas maneiras, pois faz parte de um conjunto de medidas destinadas a regulamentar e fiscalizar o setor de planos de saúde no Brasil. Aqui estão algumas formas como a RN 211 se relaciona com outras normativas da ANS:

  • Regulação do Setor de Saúde Suplementar: A RN 211 está inserida no contexto mais amplo da regulação do setor de saúde suplementar pela ANS. Outras normativas e resoluções da agência abordam diferentes aspectos desse setor, como registro de operadoras, cobertura mínima obrigatória, prazos de atendimento, entre outros.
  • Política de Reajuste de Mensalidades: A RN 211 estabelece as diretrizes específicas para o cálculo do reajuste das mensalidades dos planos de saúde individuais e familiares. Essas diretrizes devem ser consideradas em conjunto com outras normativas que regem a política de reajuste de mensalidades, como a RN 195, que trata do reajuste dos planos coletivos.
  • Proteção dos Consumidores: A RN 211 tem como objetivo proteger os interesses dos consumidores de planos de saúde individuais e familiares. Ela se relaciona com outras normativas da ANS que visam garantir os direitos e a segurança dos beneficiários, como aquelas relacionadas ao atendimento, cobertura mínima obrigatória, portabilidade de carências, entre outras.
  • Monitoramento e Fiscalização: A ANS utiliza um conjunto de normativas para monitorar e fiscalizar as operadoras de planos de saúde e garantir o cumprimento das diretrizes estabelecidas. A RN 211 contribui para esse processo ao estabelecer critérios específicos para o reajuste das mensalidades, que são avaliados durante as atividades de fiscalização da agência.
  • Atualização e Revisão: Assim como outras normativas da ANS, a RN 211 pode ser atualizada e revisada periodicamente para garantir sua eficácia e adequação à evolução do mercado e das necessidades dos consumidores. Alterações em outras normativas relacionadas ao setor de saúde suplementar podem influenciar diretamente a aplicação e o impacto da RN 211.

Em resumo, a Resolução Normativa 211 se relaciona com outras normativas da ANS dentro do contexto mais amplo da regulação e fiscalização do setor de saúde suplementar, contribuindo para garantir a proteção dos consumidores e o equilíbrio entre os interesses das operadoras e dos beneficiários.

Conclusão: o impacto da Resolução Normativa 211 no setor de saúde suplementar no Brasil.

RN 211

A Resolução Normativa 211 (RN 211) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) teve um impacto significativo no setor de saúde suplementar no Brasil desde sua implementação. Ao estabelecer diretrizes claras e transparentes para o reajuste das mensalidades dos planos de saúde individuais e familiares, a RN 211 buscou promover maior equidade, transparência e previsibilidade nesse processo. Ao longo deste artigo, exploramos diversos aspectos relacionados à RN 211 e seu impacto no setor, e agora é possível chegar a algumas conclusões:

  1. Maior Transparência e Previsibilidade: Uma das principais contribuições da RN 211 foi proporcionar maior transparência e previsibilidade no processo de reajuste das mensalidades dos planos de saúde individuais e familiares. As diretrizes estabelecidas pela normativa ajudaram a esclarecer os critérios utilizados pelas operadoras na definição dos reajustes, garantindo uma comunicação mais clara e acessível aos consumidores.
  2. Proteção dos Consumidores: A RN 211 desempenhou um papel fundamental na proteção dos interesses dos consumidores de planos de saúde, ajudando a evitar aumentos abusivos e arbitrários nas mensalidades. Ao estabelecer critérios objetivos para o cálculo dos reajustes, a normativa contribuiu para garantir que os aumentos fossem justos e razoáveis, protegendo assim os direitos dos beneficiários.
  3. Desafios e Oportunidades: Apesar dos benefícios proporcionados pela RN 211, ainda existem desafios a serem enfrentados no setor de saúde suplementar, como a necessidade de aprimorar a proteção dos consumidores contra aumentos excessivos, aperfeiçoar os mecanismos de fiscalização e controle, e promover uma maior participação dos beneficiários nas decisões relacionadas aos planos de saúde.
  4. Necessidade de Avaliação Contínua: Diante da dinâmica e complexidade do mercado de planos de saúde, é fundamental que a ANS e demais órgãos reguladores realizem uma avaliação contínua do impacto da RN 211 e estejam abertos a revisões e ajustes necessários para garantir sua eficácia e adequação às necessidades dos consumidores e do mercado.

Em suma, a Resolução Normativa 211 teve um impacto significativo no setor de saúde suplementar no Brasil, promovendo maior transparência, equidade e proteção dos consumidores. No entanto, é essencial continuar acompanhando de perto sua aplicação e eficácia, buscando constantemente aprimorar as políticas regulatórias e garantir um mercado de planos de saúde mais justo e sustentável para todos os envolvidos.

Texto Original RN 211

RESOLUÇÃO Nº 211, DE 11 DE JANEIRO DE 2010

Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de atenção à saúde e dá outras providências.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em vista do que dispõem o § 4º do artigo 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso III do artigo 4º e inciso II do artigo 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a alínea “a” do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa – RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 18 de dezembro de 2009, adotou a seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

 

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

 

Seção I

Do Objeto

 

Art. 1º Esta Resolução atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, na forma do Anexo desta Resolução Normativa.

 

Parágrafo único. Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade – PAC, definido, para fins de cobertura, como procedimentos extraídos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, identificado no Anexo, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária – CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes – DLP, conforme o disposto em Resolução específica.

 

Art. 2º O Anexo desta Resolução lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada.

 

Seção II

Dos Princípios de Atenção à Saúde na Saúde Suplementar

 

Art. 3º A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios:

 

I – atenção multiprofissional;

II – integralidade das ações respeitando a segmentação contratada;

III – incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal;

IV – uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; e

V – adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando o aumento de sua autonomia.

 

Parágrafo único. Os princípios estabelecidos neste artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando à promoção da saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à reabilitação.

 

Art. 4º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e no seu Anexo poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviço de saúde.

 

Parágrafo único. Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e no seu Anexo serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei nº 9.656 de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica – aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos – que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista.

 

CAPÍTULO II

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

 

Seção Única

Das Coberturas Assistenciais

 

Art. 5º As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, ressalvada a exceção disposta no § 3 º do artigo 10 da Lei nº 9656, de 1998.

 

Art. 6º A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Anexo desta Resolução terá sua cobertura assistencial obrigatória caso haja indicação clínica.

 

Art. 7º As ações de planejamento familiar de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei nº 9.656, de 1998, devem envolver as atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico previstas no Anexo desta Resolução, observando-se as seguintes definições:

 

I – planejamento familiar: conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal;

 

II – concepção: fusão de um espermatozóide com um óvulo, resultando na formação de um zigoto;

 

III – anticoncepção: prevenção da concepção por bloqueio temporário ou permanente da fertilidade;

 

IV – atividades educacionais: são aquelas executadas por profissional de saúde habilitado mediante a utilização de linguagem acessível, simples e precisa, com o objetivo de oferecer aos beneficiários os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método mais adequado e propiciar a reflexão sobre temas relacionados à concepção e à anticoncepção, inclusive à sexualidade, podendo ser realizadas em grupo ou individualmente e permitindo a troca de informações e experiências baseadas na vivência de cada indivíduo do grupo;

 

V – aconselhamento: processo de escuta ativa que pressupõe a identificação e acolhimento das demandas do indivíduo ou casal relacionadas às questões de planejamento familiar, prevenção das Doenças Sexualmente Transmissíveis/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – DST/AIDS e outras patologias que possam interferir na concepção/parto; e

 

VI – atendimento clínico: realizado após as atividades educativas, incluindo anamnese, exame físico geral e ginecológico para subsidiar a escolha e prescrição do método mais adequado para concepção ou anticoncepção.

 

Art. 8º Os procedimentos de transplante, no âmbito da prestação de serviços de saúde suplementar, deverão submeter-se à legislação específica vigente.

 

§ 1º Na saúde suplementar, os candidatos a transplante de órgãos e tecidos provenientes de doador cadáver deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDO e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção.

 

§ 2º As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realização de transplantes deverão observar o regulamento técnico – legislação vigente do Ministério da Saúde – que dispõe quanto à forma de autorização e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante – SNT.

 

§ 3º São competências privativas das CNCDO, dentro das funções de gerenciamento que lhes são atribuídas pela legislação em vigor:

 

I – determinar o encaminhamento de equipe especializada; e

III – providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre o receptor.

 

Art. 9º A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.

 

Parágrafo único. Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente cobertos.

 

Art. 10. Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT.

 

Parágrafo único. Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte das operadoras de planos de assistência à saúde.

 

Art. 11. Os procedimentos realizados por laser, radiofreqüência, endoscopia, laparoscopia e demais escopias somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo, de acordo com a segmentação contratada.

 

Parágrafo único. Todas as escopias listadas no Anexo têm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.

 

Art. 12. O atendimento deve ser assegurado independente da circunstância e do local de ocorrência do evento, respeitadas a segmentação, a área de atuação e abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora de plano privado de assistência à saúde e os prazos de carência estabelecidos no contrato.

 

Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária- ANVISA e nas alíneas “c”, “d” e “e” do inciso II do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998.

 

Parágrafo único. Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

 

Art. 14. Nos contratos de planos individuais ou familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais é obrigatória a cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas.

 

Art. 15. As operadoras de planos privados de assistência à saúde poderão oferecer, por sua iniciativa, cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista nesta Resolução Normativa e no seu Anexo, inclusive medicação de uso oral domiciliar.

 

Subseção I

Do Plano-Referência

 

Art. 16. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

 

§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998:

 

I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aqueles que:

a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país;

b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO; ou

c) cujas indicações não constem da bula/manual registrada na ANVISA (uso off-label);

 

II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

 

III – inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

 

IV – tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

 

V – fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;

 

VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, ressalvado o disposto no artigo 13 desta Resolução Normativa;

 

VII – fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde – CITEC;

 

VIII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

 

IX – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

 

X – casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; e

 

XI – estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.

 

§ 1º Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

 

§ 2º Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.

 

§ 3º A classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como órteses ou próteses deverá seguir lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na Internet ( www.ans.gov.br ).

 

Subseção II

Do Plano Ambulatorial

 

Art. 17. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:

 

I – cobertura de consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM;

 

II – cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput deste artigo;

 

III – cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Anexo e nos artigos desta Resolução Normativa;

 

IV – cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido no Anexo desta Resolução Normativa e nas Diretrizes de Utilização na forma estabelecida pelo artigo 22.

 

V – cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Anexo desta Resolução Normativa e nas Diretrizes de Utilização na forma estabelecida pelo artigo 22, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados;

 

VI – cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Anexo desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano;

 

VII – cobertura das ações de planejamento familiar, listadas no Anexo desta Resolução, para segmentação ambulatorial;

 

VIII – cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme resolução específica vigente sobre o tema;

 

IX – cobertura de remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;

 

X – cobertura de hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;

 

XI – cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde;

 

XII – cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Anexo desta Resolução para a segmentação ambulatorial;

 

XIII – cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo desta Resolução Normativa;

 

XIV – cobertura de hemoterapia ambulatorial; e

 

XV – cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas no Anexo desta Resolução.

 

§ 1º Para fins da cobertura prevista no inciso XI, definem-se adjuvantes como medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento.

 

§ 2º Para fins de aplicação do artigo 10 da Lei n° 9.656, de 1998 é permitida, para a segmentação ambulatorial, a exclusão de:

 

I – procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio;

 

II – quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação; e

 

III – embolizações.

 

Subseção III

Do Plano Hospitalar

 

Art. 18. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:

 

I – cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar;

 

II – quando houver previsão de utilização de mecanismos financeiros de regulação dispostos em contrato, para internações hospitalares, deve-se observar:

a) nos casos em que o contrato preveja co-participação ou franquia para internação, a mesma regra deve ser estabelecida para todas as especialidades médicas inclusive para as internações psiquiátricas; e

b) excepcionalmente, pode ser estabelecida co-participação, crescente ou não, somente para internações psiquiátricas, entretanto, esta só poderá ser aplicada quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação no transcorrer de 1 (um) ano de contrato;

 

III – cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização na forma estabelecida pelo artigo 22;

 

IV – cobertura de transplantes listados no Anexo desta Resolução Normativa, e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo:

a) as despesas assistenciais com doadores vivos;

b) os medicamentos utilizados durante a internação;

c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e

d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS;

 

V – cobertura do atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;

 

VI – cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Anexo desta Resolução;

 

VII – cobertura das despesas relativas a um acompanhante, que incluem:

a) acomodação e alimentação necessárias à permanência do acompanhante, para crianças e adolescentes menores de 18 anos;

b) acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião dentista assistente e legislações vigentes, para acompanhantes de idosos a partir do 60 anos de idade, e pessoas portadoras de deficiências.

 

VIII – cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais listados no Anexo desta Resolução, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 4° desta Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

 

IX – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar;

 

X – cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:

a) hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;

b) quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no artigo 17, inciso XI, desta Resolução;

c) procedimentos radioterápicos previstos no Anexo desta Resolução para as segmentações ambulatorial e hospitalar;

d) hemoterapia;

e) nutrição parenteral ou enteral;

f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Anexo desta Resolução Normativa;

g) embolizações listadas no Anexo desta Resolução Normativa;

h) radiologia intervencionista;

i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Anexo desta Resolução Normativa; e

k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Anexo, exceto fornecimento de medicação de manutenção.

 

§ 1º Para fins do disposto no inciso III deste artigo, entendese hospital-dia para transtornos mentais como recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.

 

§ 2º Para fins do disposto no inciso VI deste artigo, deve ser observado o seguinte:

 

I – cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Anexo desta Resolução Normativa;

 

II – o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; e

 

III – em caso de divergência entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora.

 

§ 3º Para fins do disposto no inciso IX deste artigo, o imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção.

 

§ 4º Ainda para fins do disposto no inciso IX deste artigo:

 

I – em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgiãodentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e

 

II – os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência.

 

Subseção IV

Do Plano Hospitalar com Obstetrícia

 

Art. 19. O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no artigo 18 desta Resolução, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências:

 

I – cobertura das despesas, conforme indicação do médico assistente e legislações vigentes, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, conforme assegurado pela Lei 11.108, de 7 de abril de 2005, ou outra que venha substituí-la;

 

II – cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto; e

 

III – opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.

 

§ 1º Para fins do disposto no inciso I deste artigo, entendese pós-parto imediato como as primeiras 24 (vinte e quatro) horas após o parto.

 

§ 2º Para fins de cobertura do parto normal listado no Anexo, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente, de acordo com o artigo 4º desta Resolução.

 

Subseção V

Do Plano Odontológico

 

Art. 20. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica.

 

§ 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.

 

§ 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos.

 

CAPÍTULO III

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

 

Art. 21. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS.

 

Art. 22. As Diretrizes de Utilização (DUT) e as Diretrizes Clínicas (DC) que definirão critérios para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos listados no Anexo desta Resolução Normativa serão previstas em Instrução Normativa da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO a ser publicada para este fim.

 

Art. 23. Esta Resolução Normativa, bem como seu Anexo estarão disponíveis para consulta e cópia no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br).

 

Art. 24. Ficam revogadas a RN nº 192, de 27 de maio de 2009, RN nº 167, de 9 de janeiro de 2008, RN nº 154, de 5 de junho de 2007, as Resoluções do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 11, de 4 de novembro de 1998, CONSU nº12, de 4 de novembro de 1998.

 

Art. 25. Esta resolução entra em vigor no dia 7 de junho de 2010.

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Dulce Delboni Tarpinian

Atuo há 20 anos no segmento de Contact Center. Em 2006 fundei a Estrutura Dinâmica empresa que oferece humanização, resolutividade e inovação no atendimento.
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