RN 171: Regulação de Prestadores em Planos de Saúde

RESOLUÇÃO Nº 171, DE 29 DE ABRIL DE 2008

Estabelece critérios para aplicação de reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementarà saúde, médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, contratados por pessoas físicas ou jurídicas.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso II do

artigo 10, combinado com os incisos XVII, XXI e XXXI do artigo 4º, da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, e tendo em vista o disposto na Portaria nº 421, de 23 de dezembro de 2005, do Ministério da Fazenda, em reunião realizada em 29 de abril de 2008, e

Considerando a política de controle da evolução de preços adotada pela ANS, adotou a seguinte Resolução, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:

CAPÍTULO I

DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º A partir de maio de 2008, os reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar

à saúde, médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, contratados por pessoas físicas ou jurídicas, obedecerão ao disposto nesta Resolução.

Parágrafo único. Os planos médico-hospitalares incluem os planos que apresentam uma ou algumas das segmentações referência, ambulatorial e hospitalar, com ou sem obstetrícia, com ou sem cobertura odontológica, conforme previsto nos incisos I a IV do artigo 12 da Lei no- 9.656, de 3 de junho de 1998.

CAPÍTULO II

DISPOSIÇÕES GERAIS

Seção I

Dos planos privados de assistência suplementar à saúde, médico- hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, sujeitos à autorização de reajuste

Subseção I

Da Solicitação de Autorização para Reajuste

Art. 2º Dependerá de prévia autorização da ANS a aplicação de reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos individuais e familiares de assistência suplementar à saúde que tenham sido contratados após 1o- de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei no- 9.656, de 3 de junho de 1998.

Art. 3º As operadoras que não aplicaram reajuste no período de referência da Resolução Normativa – RN no- 156, de 8 de junho de 2007, deverão comunicar a não aplicação à Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO, até 30 de agosto de 2008, através da página da ANS na internet, de acordo com os procedimentos previstos em Instrução Normativa a ser editada pela DIPRO.

§ 1º A partir de maio de 2008, as operadoras que não aplicarem reajuste na contraprestação pecuniária de seus planos de saúde individuais e familiares, no período compreendido entre maio de um ano e abril subseqüente de cada ano, deverão comunicar a não aplicação à Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO, até 30 de agosto deste último ano, através da página da ANS na internet, de acordo com os procedimentos previstos em Instrução Normativa a ser editada pela DIPRO.

§ 2º Ficam isentas do envio da comunicação prevista neste artigo as operadoras que obtiverem autorização e não aplicarem reajuste e aquelas que tiverem o registro de operadora cancelado.

§ 3º Enquanto o aplicativo não estiver disponível, a comunicação prevista neste artigo deverá ser feita mediante envio de declaração, cujo modelo consta no Anexo II, devidamente preenchida e assinada pelo representante legal.

Art. 4º As autorizações de reajuste deverão ser solicitadas através de aplicativo a ser disponibilizado na página da ANS na internet, de acordo com os procedimentos previstos em Instrução Normativa a ser editada pela DIPRO.

§ 1º Enquanto o aplicativo tratado no caput não estiver disponível, a solicitação de autorização para reajuste será efetuada através do envio de modelo constante no Anexo I devidamente preenchido.

§ 2º A solicitação de autorização para reajuste poderá ser enviada à ANS com antecedência máxima de 2 (dois) meses, a contar do final da eficácia da autorização em vigor ou do início de aplicação informado na solicitação.

§ 3º As autorizações de reajuste expedidas na vigência da Resolução Normativa – RN nº 156, de 8 de junho de 2007, permanecem em vigor até o final do período mencionado nos respectivos Ofícios autorizativos.

§ 4º As autorizações expedidas com base nesta Resolução não adotarão o conceito de período de referência previsto no artigo 2oda Resolução Normativa – RN no- 156, de 8 de junho de 2007.

§ 5º Não haverá nenhuma hipótese de cobrança retroativa, ressalvado o disposto no artigo 6º, § 3° e no artigo 9º , §§ 1º e 4º.

§ 6º O termo inicial do período para aplicação do reajuste constante na solicitação de autorização não pode ser anterior à data

do envio da solicitação de autorização.

Subseção II

Dos Requisitos

Art. 5º A autorização de reajuste de que trata o artigo anterior estará sujeita aos seguintes requisitos:

I – estar regular quanto à última informação devida no Sistema de Informação de Beneficiários – SIB, Sistema de Informações de Produtos – SIP e o Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde – DIOPS;

II – enviar solicitação de autorização para reajuste de acordo com o artigo 4º;

III – recolher a Taxa por Pedido de Reajuste de Contraprestação Pecuniária (TRC), através da Guia de Recolhimento da União (GRU), conforme determina a IN no- . 3 da Secretaria do Tesouro Nacional (STN), de 12 de fevereiro de 2004, a ser realizado nos moldes da Resolução Normativa – RN nº 89, de 15 de fevereiro de 2005, alterada pela Resolução Normativa – RN nº 101, de 3 de junho de 2005, observando as isenções e os procedimentos estabelecidos na Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, com a última alteração dada pela MP 2177- 44, de 24 de agosto de 2001; e

IV – não estar com registro de operadora cancelado.

§ 1º Enquanto o aplicativo tratado no artigo 4o- não estiver disponível, o atendimento ao requisito previsto no inciso I será verificado pela Gerência-Geral Econômico-Financeira dos Produtos – GGEFP, através de relatório extraído dos sistemas da ANS.

§ 2º Ocorrendo, por quaisquer hipóteses, a impossibilidade de verificação dos requisitos conforme parágrafo anterior, a Gerência- Geral Econômico-Financeira dos Produtos – GGEFP poderá encaminhar Memorando para que a Diretoria gestora do respectivo sistema de informações se manifeste sobre o eventual não atendimento ao requisito no prazo de 7 (sete) dias, a contar da sua expedição.

§ 3º Caso a Gerência-Geral Econômico-Financeira dos Produtos – GGEFP não receba manifestação formal da Diretoria gestora

do respectivo sistema de informações confirmando o não atendimento aos requisitos previstos nos incisos I e III, no prazo previsto no

parágrafo anterior, será expedida autorização de reajuste para a operadora.

§ 4º As operadoras que estiverem em atraso ou com incorreção no encaminhamento das informações cadastrais mencionadas

no inciso I deste artigo poderão receber autorização de reajuste caso tenham firmado Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta e

tenham cumprido as obrigações exigíveis no momento da solicitação de autorização para reajuste, hipótese em que deverão enviar à ANS cópia do Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta juntamente com a solicitação de autorização para reajuste, sob pena de indeferimento.

Subseção III

Do Indeferimento

Art. 6º Caso a operadora não cumpra os requisitos descritos no artigo 5º, a solicitação de autorização para reajuste será indeferida.

§ 1º Da decisão tratada no caput, cabe pedido de reconsideração, a ser postado ou protocolizado na ANS, no prazo de 10 (dez) dias, contados da ciência do indeferimento, com provas documentais de que a operadora já havia atendido aos requisitos descritos no artigo 5º.

§ 2º Sempre que o pedido de reconsideração não vier acompanhado da documentação comprobatória tratada no parágrafo anterior ou quando não for confirmado atendimento das exigências descritas no artigo 5º, o pedido de reconsideração será sumariamente indeferido.

§ 3º Após o recebimento tempestivo do pedido de reconsideração, a solicitação de autorização para reajuste deverá ser deferida, caso seja verificado que a operadora havia cumprido os requisitos descritos no artigo 5o- e parágrafos, iniciando-se a possibilidade de implementação do reajuste no mês constante na solicitação.

§ 4º Ressalvada a hipótese do § 2º , ocorrendo a impossibilidade de verificação dos requisitos com a documentação acostada

aos autos, a Gerência-Geral Econômico-Financeira dos Produtos – GGEFP poderá adotar o procedimento previsto no artigo 5º, §§ 1º a 4º.

§ 5º Na hipótese de envio do pedido de reconsideração, a tempestividade será aferida pela data da postagem ou do protocolo da

ANS.

§ 6º A ANS poderá prever o envio do pedido de reconsideração através do aplicativo disciplinado no artigo 4º, estabelecendo alternativas à prova documental tratada nos §§ 1º e 2º, de acordo com os procedimentos dispostos em Instrução Normativa a ser editada pela DIPRO.

§ 7º Na hipótese de manutenção do indeferimento, a operadora poderá solicitar nova autorização de reajuste, desde que observadas as exigências do artigo 5º, sendo necessário novo recolhimento da taxa prevista em seu inciso III, iniciando-se a possibilidade de implementação do reajuste no mês constante na nova solicitação.

Subseção IV

Da Formalização da Autorização

Art. 7º Nas hipóteses de deferimento da solicitação de autorização para reajuste ou de deferimento a partir do provimento do pedido de reconsideração, a autorização de reajuste será formalizada mediante ofício emitido na página da ANS na internet, que deverá indicar:

I – índice de reajuste máximo a ser aplicado, conforme publicado no Diário Oficial da União; e

II – início e o fim do período a que se refere a autorização.

§ 1º O fim do período tratado no inciso II corresponderá ao mês de abril de cada ano.

§ 2º A vigência máxima da autorização de reajuste será de 12 (doze) meses.

§ 3º Na hipótese do artigo 4º, § 6º, o início do período da autorização será a data do recebimento da solicitação de autorização

para reajuste, desde que não haja outra autorização em vigor, hipótese em que será considerado o primeiro dia posterior ao seu termo final.

§ 4º Enquanto o aplicativo não estiver disponível, a autorização será formalizada mediante Ofício Autorizativo, que deverá conter as informações tratadas no caput e será enviado por correspondência com Aviso de Recebimento – AR.

Subseção V

Do Índice de Reajuste Máximo

Art. 8º O índice de reajuste máximo a ser autorizado pela ANS para as contraprestações pecuniárias dos planos tratados no artigo 2º, será publicado no Diário Oficial da União e na página da ANS na internet, após aprovação da Diretoria Colegiada da ANS.

Parágrafo único. Os valores relativos às franquias ou coparticipações não poderão sofrer reajuste em percentual superior ao autorizado pela ANS para a contraprestação pecuniária.

Subseção VI

Da Aplicação do Reajuste

Art. 9º A operadora que obtiver a autorização da ANS poderá aplicar o reajuste a partir do mês de aniversário do contrato.

§ 1º Caso haja defasagem entre a aplicação do reajuste e o mês de aniversário do contrato de até dois meses, este será mantido e será permitida cobrança retroativa, a ser diluída pelo mesmo número de meses de defasagem.

§ 2º Na hipótese do parágrafo anterior, a operadora poderá aplicar o reajuste subseqüente, nos seguintes meses:

I – 10 (dez) meses após o último reajuste em caso de 2 (dois) meses de cobrança retroativa no ano anterior; ou

II – 11 (onze) meses após o último reajuste em caso de 1 (um) mês de cobrança retroativa no ano anterior.

§ 3º Caso a defasagem seja superior a dois meses, o mês de aniversário do contrato será mantido e não será permitida cobrança retroativa.

§ 4º O início de aplicação do reajuste não será prejudicado por atraso no processo autorizativo imputável exclusivamente à

ANS.

Subseção VII

Das Informações no Boleto de Pagamento

Art. 10. Quando da aplicação dos reajustes autorizados pela ANS, deverá constar de forma clara e precisa, no boleto de pagamento enviado aos beneficiários, o percentual autorizado, o número do ofício da ANS que autorizou o reajuste aplicado, nome, código e número de registro do plano e o mês previsto para o próximo reajuste.

Parágrafo único. Nas hipóteses do artigo 6º, § 3º e do artigo 9º, §§ 1º e 4º, deverá constar de forma clara e precisa o valor referente à cobrança retroativa.

Subseção VIII

Da Alienação de Carteira

Art. 11. No caso de alienação de carteira, até a conclusão do processo, será de responsabilidade da cedente a solicitação de autorização para reajuste dos planos descritos no artigo 2º.

Parágrafo único. A operadora adquirente passa a ser responsável pela solicitação de autorização para reajuste após a data da

conclusão do processo de transferência da carteira na Gerência-Geral de Estrutura e Operação dos Produtos – GGEOP.

Seção II

Dos planos contratados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998

Art. 12. Os reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde contratados até 1ode janeiro de 1999 e não adaptados à Lei no- 9.656, de 3 de junho de 1998, deverão obedecer ao disposto neste artigo.

§ 1º Para fins de reajuste das contraprestações pecuniárias, deverá ser aplicado o disposto no contrato, desde que contenha o

índice de preços a ser utilizado ou critério claro de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do reajuste.

§ 2º Caso as cláusulas do contrato não indiquem expressamente o índice de preços a ser utilizado para reajustes das contraprestações pecuniárias e/ou sejam omissas quanto ao critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do reajuste, deverá ser adotado percentual limitado ao reajuste estipulado pela ANS, de acordo com esta Resolução.

§ 3º Nas hipóteses previstas nos §§ 1º e 2º, quando da aplicação do reajuste, deverá constar de forma clara e precisa junto ao

boleto de pagamento enviado aos beneficiários, o percentual estabelecido, cópia da cláusula que determina seu critério de apuração,

nome e código de identificação do plano no Sistema de Cadastro de Planos Antigos.

§ 4º Excetuam-se da regra estabelecida no § 2º os planos previstos nos Termos de Compromisso que definem critérios para apuração do índice de reajuste a ser autorizado pela Agência.

§ 5º Na hipótese prevista no parágrafo anterior, quando da aplicação do reajuste, além das informações que deverão ser apresentadas aos beneficiários previstas nos Termos de Compromisso, devem ainda ser informados de forma clara e precisa junto ao boleto de pagamento enviado aos beneficiários, o percentual estabelecido, o número do ofício da ANS que autorizou o reajuste aplicado, nome e código de identificação do plano no Sistema de Cadastro de Planos Antigos.

Seção III

Dos planos coletivos privados de assistência suplementar à saúde, médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, sujeitos

ao comunicado de reajuste

Subseção I

Da Obrigatoriedade de Comunicação do Reajuste

Art. 13. Para os planos coletivos médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, com formação de preço pré-estabelecido, assim definidos pelo item 11.1 do anexo II da Resolução Normativa – RN nº 100, de 3 de junho de 2005, independente da data da celebração do contrato, deverão ser informados à ANS:

I – os percentuais de reajuste e revisão aplicados; e

II – as alterações de co-participação e franquia.

Subseção II

Da Comunicação

Art. 14. Os reajustes e as alterações de franquia e co-participação deverão ser comunicados pela internet, por meio de aplicativo, em até trinta dias após a sua aplicação, de acordo com os procedimentos previstos na Instrução Normativa no- 13, de 21 de julho de 2006, da DIPRO, ou em outra que venha a substituí-la.

Art. 15. Para fins do disposto no artigo 13 desta Resolução, deverá ser comunicada qualquer variação positiva, negativa ou igual a zero da contraprestação pecuniária, seja decorrente de reajuste, revisão ou da sua manutenção.

§1º A variação igual a zero de que trata o caput deste artigo se refere à manutenção do valor da contraprestação pecuniária após o prazo de 12 meses a contar do último reajuste.

§2º Para cada período de 12 meses deverá haver ao menos uma comunicação de reajuste, revisão ou manutenção da contraprestação pecuniária.

Subseção III

Das Informações no Boleto de Pagamento e na Fatura

Art. 16. Os boletos e faturas de cobrança com a primeira parcela reajustada dos planos coletivos, deverão conter as seguintes

informações:

I – se o plano é coletivo com ou sem patrocínio, conforme o caso, de acordo com definição prevista no anexo II da Resolução Normativa – RN nº 100, de 3 de junho de 2005;

II – o nome do plano, nº do registro do plano na ANS ou código de identificação no Sistema de Cadastro de Planos Antigos, e

número do contrato ou da apólice;

III – data e percentual do reajuste aplicado ao contrato coletivo;

IV – valor cobrado; e

V – que o reajuste será comunicado à ANS em até trinta dias após sua aplicação, por força do disposto nesta Resolução.

§ 1º Sempre que houver cobrança mensal dos beneficiários, por qualquer meio, como desconto em folha ou débito bancário, ainda que não sejam emitidos pela operadora, esta deverá diligenciar para que os beneficiários recebam, no mês do reajuste, um documento contendo as informações previstas neste artigo.

§ 2º No documento previsto no parágrafo anterior, a informação tratada no inciso IV deverá especificar o valor ou a parcela para pagamento do beneficiário.

Subseção IV

Da Alienação de Carteira

Art. 17. No caso de alienação de carteira, até a conclusão do processo de transferência dos produtos, serão de responsabilidade da cedente as comunicações de reajuste de planos coletivos descritas no artigo 13.

§ 1º No caso de alienação de carteira, a operadora adquirente passa a ser responsável pelo comunicado de reajuste após a data da conclusão do processo de transferência na Gerência-Geral de Estrutura e Operação dos Produtos – GGEOP.

§ 2º O prazo para envio dos comunicados de reajuste na hipótese do parágrafo anterior ficará suspenso entre a data da conclusão do processo de transferência da carteira na Gerência-Geral de Estrutura e Operação dos Produtos – GGEOP e a habilitação da operadora adquirente para o envio dos comunicados de reajuste dos planos transferidos no aplicativo RPC.

§ 3º Na hipótese do parágrafo anterior, após a habilitação no aplicativo RPC, caberá a operadora adquirente a obrigação de comunicar os reajustes efetuados no período em que o prazo de envio esteve suspenso.

CAPÍTULO III

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 18. A operadora deverá manter por cinco anos, disponíveis para eventual fiscalização da ANS, os documentos que comprovem a alteração ou manutenção do valor da contraprestação pecuniária dos planos de que tratam esta Resolução.

Art. 19. As variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, migração e adaptação de contratoà Lei no- 9.656, de 3 de junho de 1998, não são consideradas reajuste para fins desta Resolução.

Art. 20. A existência de cláusula contratual entre a operadora e o beneficiário do plano contratado após 1o- de janeiro de 1999 e dos planos adaptados à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, prevendo reajuste ou revisão das contraprestações pecuniárias e especificando fórmulas e parâmetros para o seu cálculo, não exime as operadoras do cumprimento do disposto nesta Resolução.

Art. 21. A ausência de pagamento de contraprestação pecuniária que sofra alteração pela aplicação de reajuste ou revisão sem

observância do disposto nesta Resolução, não será considerada como inadimplência para fins do disposto no inciso II do parágrafo único, do artigo 13, da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

Art. 22. A DIPRO poderá, por meio de Instruções Normativas, detalhar as rotinas de solicitação e autorização de reajuste e de preenchimento e envio das informações de que trata esta Resolução, com vistas ao desenvolvimento e aperfeiçoamento da sistemática

de autorização de reajustes dos produtos.

Parágrafo único – Os anexos e o aplicativo estão disponíveis na página da ANS para consulta e cópia no endereço eletrônico

http://www.ans.gov.br, portal operadoras.

Art. 23. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.